先天性小耳畸形耳后埋置擴張器術后護理

馬艷梅 郭媛 行倩倩

[摘要]目的：探討先天性小耳畸形耳后埋置擴張器后的圍術期護理及并發癥的預防措施。方法：選取2016年7月-2018年5月筆者醫院收治的先天性小耳畸形耳后埋置擴張器患者296例，按照入院順序進行編號，其中奇數為研究組，接受圍術期整體護理干預，偶數為對照組，進行常規護理干預，對比兩組患者焦慮、抑郁評分，生活質量評分，護理質量評分及并發癥發生情況。結果：干預后，研究組焦慮、抑郁評分情況，生活質量5個維度的評分，護理質量4個維度的評分均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.01）。術后并發癥主要表現為血腫、切口開裂、皮瓣破潰、感染，研究組并發癥發生率（10.14%）顯著低于對照組（20.27%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：先天性小耳畸形患者，接受耳后埋置擴張器手術的同時，給予圍術期整體護理干預，能有效改善患者臨床療效，提升生活質量和護理質量，同時降低并發癥的發生。

[關鍵詞]先天性小耳畸形;埋置擴張器;圍手術期護理;并發癥;生活質量

[中圖分類號]R47 ? ?[文獻標志碼]B ? ?[文章編號]1008-6455（2019）05-0150-04

Perioperative Nursing for Retroauricular Expander Implantation for

Congenital Microtia

MA Yan-mei1，GUO Yuan1，XING Qian-qian1，SU Xin1，ZHANG Guo-gang2

（1.Plastic and Cosmetic Maxillofacial Surgery;2.Department of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xian 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective ?To explore the perioperative nursing and preventive measures for complications in retroauricular expander implantation for congenital microtia. Methods ?296 patients who were admitted to our hospital and underwent retroauricular expander implantation for congenital microtia from July 2016 to May 2018 were assigned sequential numbers in the order of admission; those who were assigned odd numbers were assigned to the study group to receive holistic perioperative nursing intervention， and those were assigned even numbers were assigned to the control group to receive conventional nursing intervention. The two groups were compared for anxiety， depression， quality of life and nursing quality scores， as well as the incidence of complications. Results ?Following the intervention， the study group was superior over the control group in the anxiety and depression scores， as well as the scores for 5 domains of the quality of life and 4 domains of the nursing quality， with statistically significant differences （P<0.01）. The postoperative complications mainly included hematoma， incision dehiscence， flap rupture， and infection; the incidence of complications was 10.14% in the study group， which was significantly lower than 20.27% in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion ?For patients undergoing retroauricular expander implantation for congenital microtia， holistic perioperative nursing intervention could effectively improve the clinical efficacy， the patients quality of life and the nursing quality， while reducing the incidence of complications.

Key words： congenital microtia; expander implantation; perioperative nursing; complications; quality of life

先天性小耳畸形也被稱為先天性小耳畸形綜合征，是由于耳廓先天發育不良所引起，其發病率為七千分之一左右，患者同時會伴隨外耳道閉鎖、中耳畸形、頜面畸形等[1-4]，男性發病率一般為女性的兩倍[5-6]。耳廓畸形的存在，不僅對患者耳形態和功能造成了嚴重的影響，同時對其心理發育也帶來了消極的作用。目前，在臨床實踐中，通過耳廓部分或全部再造能夠有效改善此問題。臨床最佳的手術方案為Ⅰ期耳后埋置擴張器并定期注水，Ⅱ期給予自體肋軟骨支架雕刻植入聯合擴張皮瓣耳再造術，Ⅲ期給予患者再造耳局部修整術。通過該手術方案的整體實施，能夠還原形態逼真、立體感強、耳廓結果分明的再造耳，臨床療效顯著。目前經已有大量研究報道證實了該方案的可行性及療效。但由于Ⅰ期耳后擴張器的埋置，患者并發癥的發生風險較高，若處理不當則直接影響Ⅱ期手術效果，甚至導致手術失敗[7]。因此，在Ⅰ期耳后埋置擴張器手術中，需嚴格執行手術操作方案，優化圍手術期整體護理，最大限度降低并發癥的發生。本文探討了Ⅰ期耳后埋置擴張器術后的圍手術期護理，并針對可能出現的并發癥給予預防建議，現報道如下。

1 ?資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫院2016年7月-2018年5月收治的Ⅰ期耳后埋置擴張器患者296例，按照入院先后時間進行排序，奇數納入研究組，偶數納入對照組，每組148例。其中，研究組男84例，女64例，年齡8～46歲，平均年齡（31.29±6.97）歲;左側80例，右側68例;按照耳廓畸形三度分法，I度40例，II度49例，III度59例;對照組男81例，女67例，年齡6～48歲，平均年齡（32.31±7.27）歲;左側79例，右側69例;I度38例，II度50例，III度60例。所有患者均愿意配合本次研究，且簽署知情同意書，本研究在筆者醫院倫理委員會的批準下開展。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均為單耳畸形，臨床表現主要涉及耳廓、外耳道以及中耳，內耳往往不受其所累。按照畸形程度分為I度、II度、III度，I度表現為耳廓大小、形狀發生變化，但是耳廓重要的表面標志結構仍然存在，外耳道狹窄，嚴重時可見外耳道閉鎖;II度表現最為典型，只存在呈垂直方位的耳輪，呈臘腸狀，外耳道閉鎖;III度只存留皮膚、軟骨構成的團塊，嚴重者甚至無耳。

1.2 排除標準：存在嚴重精神疾病、溝通障礙，自主意識喪失者;有出血傾向者;凝血功能異常者;患有嚴重免疫系統和血液系統疾病者;存在手術禁忌證者;治療依從性較低者;患有重大感染疾病者。

1.3 手術方法：兩組患者均接受相同的手術方案，手術分三期完成，在局麻或全麻下開展。I期為擴張器置入手術，在耳后乳突埋置擴張器，術后1周開始注水，持續擴張3～6個月。II期為耳廓再造，取肋軟骨進行雕刻支架，利用耳部擴張的皮膚作為耳廓皮膚完成對耳廓的再造。III期手術在II期基礎上開展再造和修整，保證再造耳廓的形態和功能。

1.4 圍手術期護理：對照組進行健康宣教，監測生命體征，關注病情變化，飲食指導等常規護理干預。研究組接受圍手術期整體護理干預。

1.4.1 強化術前護理：①首先做好患者心理護理，開展針對性心理疏導，耐心、細致解答患者疑問，從而減輕其心理方面的疑慮。給予患者充分的心理支持，切實將心理護理體現在圍手術期的各個階段。耐心講解病理知識、手術的必然性和手術效果，樹立正確的認識，同時講解院內先進的治療設備和頂尖的護理水平，向患者多講述手術成功案例，讓其對疾病治療充滿信心，增加配合治療的依從性;②術前做好準備工作，如常規檢查、胸透、術區CT、心電圖、聽力檢查，還需要進行血型、生化檢驗、凝血四項、傳染病四項等，根據患者具體情況決定是否需要備全血;③術前對患者進行健康宣教，講解術中、術后注意事項，加強營養水平，合理安排飲食，保證能量供應。同時，保證規律作息，從而提高身體抵抗力和修復力，達到預防皮膚感染、呼吸道感染、皮膚壞死的目的。手術前30min，給予抗生素治療1次，為更好地預防感染，要提醒患者更換衣物。處理好頭發，局部備皮，要求男性剃光頭，女性患側耳周入發跡5cm，并清洗干凈。

1.4.2 完善術后護理：①監測病情和生命體征變化：觀察切口滲血、滲液等情況，術后1d達到Ⅰ級護理標準，囑患者注意臥床休息，并保證每30min巡視1次，1d后護理標準可達到Ⅱ級，關注引流管情況;②術區敷料包扎壓力及皮膚護理：患者全身應用抗生素后，加強對局部的護理，保證手術區域處于清潔干燥狀態。嚴格按照標準執行無菌操作，按時換藥，密切觀察患耳包扎的壓力情況，使皮瓣下的負壓保持恒定，引流管保持通暢。術后7d，將外包扎打開進行換藥，觀察耳廓周圍血運情況和皮膚狀態，一旦發生異常，立即向醫生報告;③體溫觀察與護理：術后，密切監測體溫，術后體溫變化與免疫排異有關，37.5℃左右屬于正常現象，若體溫持續超過38℃且伴有疼痛，須及時向醫生匯報，做好局部處理和物理降溫;④體位與室內環境護理：手術結束后，患者完全平臥，待血壓平穩后，再取半坐臥位或頭部抬高30°，從而方便再造耳時動脈充盈、靜脈血回流等。術后1d，患者可下地行走，促進血液循環、靜脈回流等。幫助患者制動，健側臥位，避免頭部劇烈轉動，減少術區壓迫，避免皮膚壞死。保證術區清潔干燥，預防感染。保持病房舒適的環境，溫度、濕度控制在合理范圍內，規律通風，病房嚴格進行紫外線消毒;⑤做好護理干預，防止低血容量性休克：考慮患者術區創面和損傷、術中失血、術后滲血等問題，低血容量性休克的發生幾率更高，因此，必須給予針對性護理干預，必要時，遵醫囑開通兩條靜脈通路為患者輸液、輸血;⑥負壓引流裝置的護理干預：術后切口給予加壓包扎，常規放置引流管，并與負壓裝置相接，保持負壓引流通暢，有效清除切口內積血和積液，避免切口感染。術后3～5d，當引流液變為少量淡黃色后可以將引流管拔除，常規應用抗生素口服5～7d，為了避免血運受到影響，包扎不宜過緊，以遮蓋術區為宜。同時，在護理過程中，嚴格執行無菌操作，密切觀察敷料滲出情況和引流管的負壓狀態，記錄24h引流液的時間、數量、顏色和性質，及時查看負壓引流情況。術后持續負壓引流，每日檢查負壓情況，及時傾倒引流液，維護引流管，避免折斷及空氣進入。

1.5 觀察指標：對比兩組患者焦慮、抑郁程度、并發癥發生情況、生活質量評分和護理質量評分。采用抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）和焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）分別評價患者抑郁、焦慮程度，評分越高，表示焦慮、抑郁狀態越嚴重。生活質量評價采用生活質量綜合評定量表（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOLI-74）[14]進行評價，主要涉及生理健康、心理健康、獨立能力、社會關系、總體健康5個維度，每個維度共計100分，分值越高，表示生活質量越好。護理質量評價采用筆者醫院自制的調查量表進行評定，分為護理態度、技巧、方法和效果四個維度，每個維度25分，總分100分，評分越高，表示護理質量越高。

1.6 統計學分析：使用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用t檢驗，用（x?±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，采用百分比表示，P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示差異具有顯著的統計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組患者焦慮、抑郁評分比較：干預前，焦慮、抑郁評分情況組間差異不顯著（P>0.05），干預后，研究組焦慮抑郁評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者術后并發癥發生情況：主要表現為血腫、切口開裂、皮瓣破潰、感染，其中，感染占總體的5.07%，位居第一，其次為皮瓣破潰和血腫，占比均為3.72%。研究組并發癥的發生率（10.14%）低于對照組（20.27%，P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者生活質量評分對比：研究組患者的生理健康、心理狀態、獨立能力、社會關系、總體健康等生活質量評分指標均顯著優于對照組（P<0.01），見表3。

2.4 兩組患者護理質量評分對比：研究組患者對護理態度、護理技巧、護理方法、護理效果評價均顯著高于對照組（P<0.01），見表4?；颊咧委熐昂笠妶D1～3。

3 ?討論

先天性小耳畸形患者因疾病影響，特別是耳廓形態異常、外觀存在缺失、聽力障礙等問題，往往會承受生理、心理等方面的多重打擊。在臨床實踐中，對于先天性小耳畸形的治療，主要以耳廓再造術為主，由于無排異反應、柔韌性佳、手術成本低，患者經濟負擔較小等優勢，取得了顯著的臨床療效[9]。但是，為達到顯著的康復效果，除了術者的操作技巧外，還必須嚴格遵照無菌操作技術，規范化開展圍手術期護理，保證患者的良好心態及依從性。

大量研究報道指出，通過開展圍手術期護理，能夠有效提升患者的治療效果，降低并發癥的發生幾率，達到良好預后。本次研究中，148例研究組患者通過圍手術期整體護理干預，取得了顯著療效：①干預后，焦慮、抑郁評分情況得到顯著降低，生活質量5個維度的評分均得到顯著提升，研究組均優于對照組，組間差異顯著（P均<0.01）。李書紅[10]在研究中指出，通過對先天性小耳畸形耳廓再造術患者實施圍手術期護理，結果顯示患者焦慮、抑郁評分顯著降低，治療依從性、生活質量得到提升，治療效果得到保證，與本次研究相似，肯定了本文的研究價值。同時，劉學紅等[11]在研究中指出，通過實施圍手術期護理，先天性小耳畸形患者心理狀態得到改善，樹立了對治療的信心，術后預后效果顯著高于對照組;②術后主要并發癥方面，研究組并發癥發生率顯著低于對照組（P<0.05）。尚巧利等[12]在研究中指出，耳后埋置擴張器主要并發癥為血腫、切口開裂、皮瓣破潰、感染、擴張器移位、面神經損傷等，并發癥發生率為7.89%，明顯低于本次研究的并發癥發生率，這可能與所選樣本差異有關。陳曉敏等[13]在研究中指出，通過術后密切觀察患者的臨床表現，及時發現感染、血運障礙，皮瓣壞死等征象并給予針對性處理，有效降低了并發癥的發生幾率，獲得了滿意的手術效果;③通過圍手術期護理干預，在護理質量4個維度的評分方面，研究組均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.01），這與黃穎等[14]的研究具有相似性，充分肯定了圍手術期護理的重要價值。

為有效預防先天性小耳畸形耳后埋置擴張器的術后并發癥，應對患者進行針對性護理干預：①針對術后血腫，其發生的可能原因包括手術玻璃層次欠清晰、腫脹液中腎上腺素含量超標、術后反跳性出血、術中止血不徹底、負壓引流不暢等。因此，預防的關鍵在于手術操作，在埋置擴張器時，必須保證埋置位置為帽狀腱膜下及骨膜上，在乳突近耳垂部要格外注意操作[15]。在剝離腔隙前，腫脹麻醉可以發揮“水剝離”作用，加上腎上腺素作用，術中出血量不大，但是仍需要對其徹底止血。同時，術后必須保證負壓引流通暢，位置應放置在剝離腔隙底部，方便體位引流。對于可疑出血部位，可以通過準確的加壓來有效預防血腫;②針對于術后感染，需根據感染程度給予針對性治療。術中，必須嚴格手術操作，剝離層次必須規范，做到徹底止血。術后，特別是注水擴張過程，嚴格進行消毒，以免造成注水管在擴張腔隙及外界環境的反復牽拉下發生滑動。同時，要有效預防耳后毛發區毛囊炎等問題。要注重耳后術區的清潔度，避免感染發生。此外，嚴格執行無菌操作是避免感染發生的關鍵;③切口裂開往往與局部感染、張力過大有關，囑咐患者及其家屬進行規范的切口護理，做到有效預防[16];④皮瓣破潰是直接影響耳廓再造術效果的嚴重并發癥。為了有效預防皮瓣破潰，應該在術后注水過程中，采用緩慢、恒壓擴張，以免注水過多、過快導致皮瓣血運障礙。一旦在注水早期出現皮瓣破潰，應立即手術取出擴張器，在注水后期，則應立即給予耳再造術。

綜上，先天性小耳畸形患者在接受耳后埋置擴張器手術的同時，給予圍術期整體護理干預，能夠有效提升患者手術治療效果，改善生活質量及預后，降低并發癥發生率。

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[收稿日期]2018-11-20

本文引用格式：馬艷梅，郭媛，行倩倩，等.先天性小耳畸形耳后埋置擴張器術后護理[J].中國美容醫學，2019，28（5）：150-153.