龍卷風(fēng)后的幸存者心臟神經(jīng)癥的綜合干預(yù)對心電圖與情緒恢復(fù)的影響

劉中春，張 蓉

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院 江蘇 鹽城 224000）

2016年6月23日，鹽城市遭遇了歷史上百年未見的龍卷風(fēng)的襲擊，它是一種突發(fā)性的自然災(zāi)害，不僅造成財產(chǎn)上的巨大損失，而且也給經(jīng)歷的個體造成生理、心理上的巨大創(chuàng)傷。災(zāi)害發(fā)生后我院領(lǐng)導(dǎo)、全體醫(yī)務(wù)人員于第一時間內(nèi)提供全方位的醫(yī)療服務(wù)。雖然心理治療在創(chuàng)傷幸存者中被廣泛地應(yīng)用，但是用心電圖的改變作為觀測療效方面的資料尚屬罕見。本文總結(jié)回顧當(dāng)時的診治過程，旨在為同行提供經(jīng)驗借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究選取的30例竇性心動過速患者，其中ST段壓低為26例、T波倒置為24例，為遭受龍卷風(fēng)襲擊過后的幸存者，男9例，女21例，年齡25～45歲，初中及以上文化程度，在我院心理門診就診，符合CCMD-Ⅲ中有關(guān)診斷心臟神經(jīng)癥描述的癥狀標(biāo)準(zhǔn)、分類標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀：靜息狀態(tài)下自覺心率持續(xù)增快、心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛、情緒不穩(wěn)、有持續(xù)的恐懼情緒、驚恐發(fā)作、焦慮等突出表現(xiàn)。入組前經(jīng)過詳細(xì)的體格檢查，在遭受龍卷風(fēng)襲擊前無重大心、腦血管及身體的疾病史，無心電圖異常史；入組后除主訴不適、情緒表現(xiàn)、心電圖異常外，無藥物過敏史，血常規(guī)、甲功、生化全套等多項實驗室檢查和綜合查體顯示為正常，排除其他各種精神障礙及精神活性物質(zhì)使用史、適合于開展門診治療（排除存在重度自殺或他殺的觀念、排除缺乏有效社會支持者）。入組人員遵循知情同意的醫(yī)學(xué)倫理試驗原則，實驗者詳細(xì)告知使用藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，為保證用藥的依從性，承諾一旦出現(xiàn)則及時給予相應(yīng)的處理，以免造成對被實驗者不必要的傷害，填寫自愿書，自覺自愿地接受給予的心理和藥物治療，決不中途無故地退出實驗。

1.2 研究方法

30例患者，設(shè)計進(jìn)行為期6周的綜合干預(yù)，分別于干預(yù)前、干預(yù)6周后各行一次焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）的測定，干預(yù)6周后行一次心電圖的普查、并進(jìn)行臨床療效的評估。

1.2.1 心理干預(yù) 對入組者分別采取個別、小組和家庭治療的靈活方式。

1.2.1.1 認(rèn)知行為干預(yù)

（1）積極開展生理、心理并重的救治。我院領(lǐng)導(dǎo)立即要求各級醫(yī)務(wù)人員，在龍卷風(fēng)災(zāi)難發(fā)生后的第一時間內(nèi)為襲擊過后的幸存者迅速提供醫(yī)療服務(wù)，給予安全、合適的治療環(huán)境。醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)務(wù)人員（尤其是心理人員）收集記錄相關(guān)的信息—現(xiàn)在的需求和關(guān)注、實際幫助、聯(lián)系社會援助等，多領(lǐng)域協(xié)作的干預(yù)等。心理醫(yī)生運用治療關(guān)系來幫助幸存者接受、面對和認(rèn)識最近的感受和經(jīng)驗，重新獲得安全感，快速構(gòu)建醫(yī)療同盟。

（2）合理情緒療法的運用，開展支持性心理治療。在龍卷風(fēng)發(fā)生后，心理人員以個人或團(tuán)體方式對幸存者：或同情性的傾聽；對客觀危險消除后一周，仍然存在持續(xù)的驚嚇、恐懼、或者有罪惡感的患者，允許和鼓勵他們宣泄負(fù)性情緒；運用認(rèn)知重建法應(yīng)對不合理思維的技巧，建立良好的治療關(guān)系，對受害者出現(xiàn)的反應(yīng)做好說明、解釋工作，幫助受害者理解自己因為龍卷風(fēng)的襲擊而造成的恐懼、焦慮、憤怒、絕望、無助等情緒，是面對突如其來的應(yīng)激產(chǎn)生的合理的、自然的反應(yīng)，是任何人面對客觀出現(xiàn)的、具有生命威脅的危險時，都會觸發(fā)的、具有適應(yīng)意義上的情緒反應(yīng)，并會伴有多種多樣的生理變化，以神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)最為常見，這是人類的一種生存機(jī)制。擴(kuò)展患者的社會支持范圍，削弱面對無能為力事件的個人責(zé)任感，幫助他們對龍卷風(fēng)造成的情緒反應(yīng)正常化，以減少不良的適應(yīng)行為、破壞性認(rèn)知及行為模式轉(zhuǎn)變?yōu)楣潭Ｊ降陌l(fā)生機(jī)會。

（3）進(jìn)行應(yīng)激免疫訓(xùn)練。平時通過對幸存者進(jìn)行增強(qiáng)自尊、培養(yǎng)獨立性、積極的解決問題、體驗幸福感以及領(lǐng)悟和創(chuàng)造性訓(xùn)練等，以達(dá)到提高對應(yīng)激反應(yīng)時的心理域值，減少退縮、回避行為的目的。給幸存者提供多種可以在壓力情境中應(yīng)用的、專門的行為與認(rèn)知應(yīng)對技術(shù)，如從眾行為（隨大流）、認(rèn)知預(yù)演和自我指導(dǎo)，如收集有關(guān)恐懼來源的資料、學(xué)會分析及辨別自己在何種情境下會產(chǎn)生壓力、從而試圖做一些事件如朗誦，來轉(zhuǎn)移自己的注意力，并學(xué)會運用有關(guān)的方法來減輕壓力。訓(xùn)練的具體方法有認(rèn)知應(yīng)對技術(shù)，運用圖文相結(jié)合的宣傳形式，講解應(yīng)激性事件是觸發(fā)焦慮反應(yīng)的環(huán)境因素，嚴(yán)重的創(chuàng)傷性事件比如龍卷風(fēng)可以誘發(fā)人體大腦邊緣系統(tǒng)神經(jīng)環(huán)路的高敏現(xiàn)象：在自主神經(jīng)的高反應(yīng)性狀態(tài)下，可以出現(xiàn)心電圖提示心率持續(xù)增快、竇性心律失常的軀體表現(xiàn)，心悸的主觀感覺及伴隨的行為反應(yīng)[1-2]。

（4）應(yīng)激免疫訓(xùn)練能力的強(qiáng)化。灌輸心理學(xué)“拳不離手、曲不離口”的強(qiáng)化理念，教會幸存者將上述的認(rèn)知行為不斷進(jìn)行鞏固、維持和擴(kuò)展，不斷地練習(xí)學(xué)會的新的、積極的自我暗示方法，能在其熟練掌握的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步舉一反三地運用到實際生活工作中去。

1.2.1.2 系統(tǒng)脫敏療法的運用

（1）心理治療者用輕柔、舒緩的語調(diào)作指導(dǎo)語，讓他們想象自己正處于一種輕松愉快的意境中，根據(jù)受害者的個體差異性學(xué)會一種或多種肌肉放松方法，比如按身體的順序進(jìn)行想象放松：面部—頭—上肢—頸、肩、背部、胸部和腹部—下肢；漸漸式的肌肉松弛法：教會他們通過先系統(tǒng)地緊張，然后放松軀體的每組主要肌肉群來達(dá)到放松的目的；腹式呼吸法：快而短的吸氣—屏住氣—緩慢而長的呼氣節(jié)奏；注意力集中訓(xùn)練等。

（2）心理治療者和受害者一起首先共同制定一個產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒的等級劃分量表，然后按由低到高的順序?qū)⑵淝榫w反應(yīng)依次進(jìn)行排列。

（3）系統(tǒng)脫敏療法的實施。讓幸存者從治療開始到系統(tǒng)脫敏療法的實施之間，留有一段充分的時間過程，以便他們能夠充分接受、理解此療法的原理的操作規(guī)程，并且在這段時間內(nèi)能充分掌握放松的技術(shù)，使后續(xù)的治療能順利進(jìn)行。由焦慮、恐懼情緒的等級劃分量表中的低級開始放松，要對每個級別進(jìn)行不斷的重復(fù)演練，確認(rèn)他們能做到完全放松沒有焦慮、恐懼情緒后，再進(jìn)入較高一級的情境中，繼續(xù)練習(xí)放松……直至能夠放松于最高等級的情境為止，并且囑咐他們不斷地日常生活中反復(fù)地練習(xí)與運用，直到熟練掌握。

1.2.1.3 心理干預(yù)的時間設(shè)置

一般患者每周安排一次，總計6次，開展每次1個小時左右的或個別、或團(tuán)體或家庭治療的形式，遇到情況較為特殊的患者根據(jù)心理咨詢或治療過程的實際需要，調(diào)整相應(yīng)的時間，適當(dāng)?shù)脑黾有睦碇委煹臅r間及次數(shù)，以增加患者的依從性，保證心理治療工作的順利進(jìn)行。

1.2.2 藥物干預(yù)

入組者在為期6周的綜合干預(yù)時間內(nèi)，分別予以心得安2.5～5mg Bid（早飯和中飯后）、帕羅西汀10～20mg q n、對睡眠障礙者，酌情給予中成藥舒眠膠囊1.2～2.4g q n以改善睡眠，根據(jù)個體差異，采用低劑量漸漸增加的給藥方法，以降低用藥早期的不良反應(yīng)，治療過程中，依照療效和耐受性調(diào)整藥物的劑量，6周的療程內(nèi)，30例患者皆未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，依從性較好。

1.3 療效評定及標(biāo)準(zhǔn)

入組者干預(yù)前、干預(yù)6周后由專業(yè)的心理人員各進(jìn)行一次焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）的測定，以對比研究患者情緒狀態(tài)的改變程度；干預(yù)6周后行一次心電圖的普查，由心內(nèi)科和心理科2名主治醫(yī)師根據(jù)入組者心電圖改變進(jìn)行臨床療效及心理測量的情況的評估。具體設(shè)定評定標(biāo)準(zhǔn)為，顯效：靜息心電圖較綜合干預(yù)前恢復(fù)正常，自覺癥狀基本消失； 有效：竇性心動過速較綜合干預(yù)前減少10次/分以上，靜息心電圖ST段壓低，綜合干預(yù)后回升0.05mV以上，但未達(dá)到正常水平，在主要導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺達(dá)25%以上，T波由平坦變直立，自覺癥狀明顯減輕，不影響入組者的日常生活、工作和學(xué)習(xí)；無效：靜息心電圖較綜合干預(yù)前無變化；加重；靜息心電圖ST段壓低較綜合干預(yù)前下降0.05mV以上，T波倒置加深＞25%， T波由直立變平坦或者由平坦變倒置，自覺癥狀沒有減輕。總有效率=（顯效+有效）/入組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)6周后心電圖改變及療效

綜合干預(yù)對遭受龍卷風(fēng)襲擊的幸存者，心臟神經(jīng)癥靜息狀態(tài)下心電圖改變有效。竇性心動過速30例：顯效26名，有效3名，無效1名，總有效率96.67%；ST段壓低26例：顯效23名，有效1名，無效2名，總有效率92.30%；T波倒置24例：顯效19名，有效2名，無效3名，總有效率87.50%。見表1。

2.2 入組者干預(yù)前和干預(yù)6周后SAS、SDS的測定

經(jīng)過比較顯示，干預(yù)6周后SAS、SDS的評分結(jié)果明顯低于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.01）。見表2。

表1 入組者干預(yù)6周后心電圖改變及療效顯示比較[n（%）]

表2 入組者干預(yù)前和干預(yù)6周后 SAS、SDS評分比較（±s，分）

表2 入組者干預(yù)前和干預(yù)6周后 SAS、SDS評分比較（±s，分）

干預(yù)前 67.12±11.84 57.08±5.93干預(yù)6周后 43.90±12.60 36.27±4.22 t值 7.36 15.66 P值 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

有研究表明，心臟神經(jīng)癥常與精神障礙之間產(chǎn)生共病的現(xiàn)象[1-2]，神經(jīng)遞質(zhì)中的去甲腎上腺素、血清素等與焦慮情緒的關(guān)系密切，影響去甲腎上腺素能神經(jīng)的藥物在治療焦慮中有效。心得安為β受體阻滯劑，對應(yīng)激狀態(tài)下由交感神經(jīng)功能增強(qiáng)所致的竇性心動過速，能有效的減輕他們的自主神經(jīng)紊亂產(chǎn)生的焦慮癥狀。帕羅西汀為選擇性5-HT再攝取抑制劑，對緩解幸存者恐慌、恐懼或驚恐發(fā)作的癥狀，焦慮和抑郁情緒有效，與相關(guān)的研究結(jié)果相一致[3-5]，從而隱形的減少后續(xù)的疾病如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和抑郁的發(fā)生率。

災(zāi)難引起的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，強(qiáng)烈的精神刺激后，人們不僅會出現(xiàn)心臟神經(jīng)癥，如面紅、出汗、胸悶、胸痛、心悸、失眠、噩夢、神經(jīng)衰弱，竇性心律失常等自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的表現(xiàn)；而且會產(chǎn)生恐懼、悲傷、焦慮、易怒、抑郁等復(fù)雜的情緒和麻木、回避等行為反應(yīng)[6-7]。因此，臨床上除了必要的藥物干預(yù)外，還必須進(jìn)行相應(yīng)的心理干預(yù)。

認(rèn)知行為療法的合理應(yīng)用，因為親身經(jīng)歷龍卷風(fēng)，疊加上述早期身心反應(yīng)的影響，部分幸存者常常處于“草木皆兵”、“驚弓之鳥”狀態(tài)，不免會產(chǎn)生某些錯誤的認(rèn)知：認(rèn)為世界危機(jī)四伏，人類在大自然面前顯得過于渺小、無能、無助和束手無策，可能產(chǎn)生阻礙其適應(yīng)性應(yīng)對能力的痛苦，表現(xiàn)為回避行為、生活興趣下降、產(chǎn)生罪惡感或內(nèi)疚感，心理及醫(yī)務(wù)人員富有愛心、同情心和耐心的心理支持，及時修正其不良的錯誤認(rèn)知，能在某種程度上幫助他們盡快恢復(fù)災(zāi)難前的正常狀態(tài)。

系統(tǒng)脫敏療法是在條件反射基礎(chǔ)上派生出來的行為治療方法之一。心理學(xué)的實踐證明，它是一種療效最為肯定的、能夠有效減少焦慮、克服恐懼侵?jǐn)_的行為治療技術(shù)。幸存者通過訓(xùn)練能達(dá)到放松的原理是：在一個體內(nèi)、在同一時間內(nèi)不可能焦慮與放松共存，二者必居其一。個體焦慮、恐懼時會導(dǎo)致自主神經(jīng)興奮性增高，出現(xiàn)心跳加快、呼吸倉促、肌肉緊張、手腳冰涼、心電圖的異常改變等。如果讓焦慮、恐懼的個體學(xué)會在應(yīng)激的情境中保持放松的狀態(tài)，那么他們就不可能同時感到焦慮、恐懼，最后達(dá)到消除焦慮、恐懼的目的。

縱觀人類歷史的進(jìn)程，自然災(zāi)害千變?nèi)f化常常突發(fā)難料。我國平原地區(qū)人群居住密集，這次罕見的龍卷風(fēng)不僅對鹽城地區(qū)造成了一定數(shù)量的人員傷亡，而且使當(dāng)?shù)厝罕姷木裆稀⑿睦砩巷柺軇?chuàng)傷。世界各國的經(jīng)驗證明：危機(jī)發(fā)生后，早期實施綜合干預(yù)，可以有效地預(yù)防災(zāi)區(qū)群眾的心理問題和減少創(chuàng)傷后心身疾病的發(fā)生率，隱形地節(jié)省醫(yī)療資源，創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

本次研究的結(jié)果再次證明，有效綜合干預(yù)后，龍卷風(fēng)幸存者漸漸地恢復(fù)自信，在之后的隨訪結(jié)果顯示，他們的心理及軀體逐漸恢復(fù)如常，癥狀沒有反復(fù)，重新投入家庭、生活及工作。