急診超聲診斷老年復雜Stanford B型主動脈夾層合并腹主動脈瘤1例

王禮星，王雪蓮，楊芳娟，閆瑞玲（通訊作者）

（1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四0醫(yī)院超聲診斷科 甘肅 蘭州 730050）

（2寧醫(yī)大總院感染疾病科 寧夏 銀川 750001）

（3甘肅省婦幼保健院功能檢查科 甘肅 蘭州 730050）

1 病例

患者男，63歲，因“胸背部撕裂樣疼痛8天入院，患者緣于8天前休息時突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛，遂先后就診當?shù)貎杉裔t(yī)院均未能明確診斷。患者于入院前一天下午4時出現(xiàn)疼痛加重并以腹部疼痛為著，伴尿量減少、不能平臥，故急診送入我院就診。查體示：血壓190/126mmHg，心率84次/分，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。雙側側橈動脈搏動正常、對稱。腹軟，腸鳴音正常。入院后急診腹部彩超提示：①腹主動脈瘤并瘤內(nèi)附壁血栓形成；②主動脈夾層（Ⅲ型）或復雜Stanford B型；③左腎血供稀疏。CTA提示：主動脈夾層（Stanford B型）。腹主動脈段真腔明顯狹窄，血流量明顯減少，左腎動脈、右側髂總及髂外動脈真腔、右側髂內(nèi)動脈血栓形成并閉塞，致左腎無血流灌注。肝固有動脈、左側髂內(nèi)動脈假腔內(nèi)血栓形成。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞11.52×109/L，淋巴細胞百分比8.7%，中性粒細胞百分比82.3%，血紅蛋白168g/L，血小板214×109/L，紅細胞計數(shù)3.87×1012/L，紅細胞壓積48.7%；尿常規(guī)：蛋白質3+g/L、酮體+-mmol/L、隱血3+、白細胞12.5/uL。生化：直接膽紅素19.80umol/L、總膽紅素29.00umol/L、丙氨酸氨基轉移酶121IU/L，白蛋白40.4g/L，鉀4.43mmol/L，鈉137.4mmol/L，葡萄糖7.40mmol/L，尿素13.50mmol/L，肌酐123.0umol/L；凝血六項：纖維蛋白原7.11g/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物30.9mg/dL，D-二聚體mg/L；免疫全項：C反應蛋白12.6mg/dL，補體C3 157mg/dL；肌鈣蛋白（Tn）0.004ug/L；紅細胞沉降率ESR36mm/h。臨床診斷：①主動脈夾層（Stanford B型）合并腹主動脈瘤；②左頸總動脈夾層；③高血壓Ⅱ級（極高危組）；④左腎動脈閉塞；⑤左側髂內(nèi)動脈、肝固有動脈血栓形成。

圖1 腹部彩超：腹主動脈膈水平內(nèi)徑約12.5mm，臍水平以下局部瘤樣擴張，最寬處內(nèi)徑30mm，累及長度約98mm，管壁不光滑，管壁上可見數(shù)個較低回聲附著，管腔內(nèi)見一纖細光帶隨心搏擺動，該光帶將管腔分為前方的真腔及后方的假腔，未見明確破口，彩色血流示真腔內(nèi)花色血流，流速65cm/s，假腔內(nèi)紅蘭相間血流束，流速約32cm/s。

圖2 CTA：左腎動脈內(nèi)附壁血栓形成，無血流充盈

2 討論

主動脈夾層（AD）是由于主動脈內(nèi)膜剝脫，血液灌入主動脈壁內(nèi)，使得內(nèi)膜與中、外膜之間形成假腔，易破裂、病死率高，具有起病急、進展快、臨床表現(xiàn)多樣等特點。老年Stanford B型主動脈夾層發(fā)病季節(jié)集中，春、冬季發(fā)病居多[1]，疼痛隱匿且隨夾層延展而轉移，老年復雜Stanford B型主動脈夾層因累及主動脈分支血管不同而造成相應器官的缺血、組織壞死，所以臨床表現(xiàn)多樣化，易漏、誤診[2]。本例患者，63歲男性，秋季發(fā)病，因疼痛劇烈并持續(xù)不緩解，發(fā)病過程中伴有高血壓、尿量減少、不能平臥，分析原因可能為：夾層發(fā)生時的同時伴隨夾層向降主動脈及以下撕裂達雙側股動脈分叉水平并累及肝固有動脈及左腎動脈，繼而出現(xiàn)劇烈腹痛，由于交感神經(jīng)過度興奮導致血壓處于較高水平[3]。本例患者還存在左側頸總動脈的獨立夾層，所以歸類為老年復雜Stanford B型主動脈夾層；病程中相繼出現(xiàn)轉氨酶、肌酐、尿素氮增高、尿紅細胞、尿中性粒細胞明膠酶相關運載蛋白（NGAL）增高、尿蛋白質3+g/l、酮體+-mmol/l、隱血3+等的一系列急性肝腎功能損害的表現(xiàn)，尤其尿中性粒細胞明膠酶相關運載蛋白（NGAL）增高是急性腎損傷的最有效生物學標志之一[4]。

首診醫(yī)師應根據(jù)發(fā)病癥狀、體征及年齡特點充分認識和把握老年復雜Stanford B型主動脈夾層復雜多樣的臨床表現(xiàn)，抓住細微的診斷線索，對高度疑診患者做腹部及心臟超聲檢查時，有針對性的掃查，避免漏診、誤診；超聲相對于其它影像學檢查具有無創(chuàng)、快捷、經(jīng)濟，尤其急性主動脈夾層或危重病人，超聲為首選方法，了解夾層動脈一般情況：可動態(tài)觀察內(nèi)膜撕脫形態(tài)及方向、瓣別真假腔、分支血管受累、附壁血栓、了解動脈內(nèi)血流信息等優(yōu)勢[5]，可快速做出病情判定，為臨床爭取了最佳診療時機。

圖3 CTA剪影：①主動脈夾層（Stanford B型），破口位于左側鎖骨下動脈起始處，累及腹腔干起始、雙側髂總及髂內(nèi)外動脈、右側股動脈及左側股動脈移行段；腸系膜上動脈起自真腔，右腎動脈起自假腔。②左側頸總動脈近段局部管腔內(nèi)附壁血栓形成。③腹主動脈段真腔明顯狹窄，血流量明顯減少，左腎動脈、右側髂總及髂外動脈真腔、右側髂內(nèi)動脈血栓形成并閉塞，致左腎無血流灌注。④肝固有動脈附壁血栓形成。⑤左側髂內(nèi)動脈假腔內(nèi)血栓形成。