多層螺旋CT在上尿路梗阻合并感染中的診斷價值

歐陽永興，任家庚，楊澤新，柴洪波

（廣東省連州市人民醫院影像科 廣東 連州 513400）

上尿路梗阻合并感染是腎臟功能損傷的重要原因[1]。上尿路梗阻所致的感染，常需影像學檢查明確診斷及病因，指導臨床治療，常用的影像學檢查包括靜脈尿路造影（IVP），B超，CT，磁共振掃描（MR），利尿腎圖等，IVP及MR檢查時間較長，一般情況下無法快速做出診斷，B超因為腸道氣體的影響，有時出現漏診，利尿腎圖不能提供病因診斷，而螺旋CT因為其檢查時間短，影像直觀，常常做為首選檢查方法。現對我院病例整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月—2018年8月收治的上尿路梗阻合并感染患者267例，年齡為18～84歲，平均365歲。53例患者合并腎功能不全，26例患者出現膿毒血癥或感染性休克，其中7例患者需ICU臨護治療，2例患者行床邊CRRT治療，38例合并糖尿病，9例患者同時出現心肝肺等重要臟器功能不全。入院前常規B超檢查。

1.2 檢查方法

采用飛利浦64排螺旋CT機掃描，針對不同疾病，掃描方案不同。泌尿系結石：平掃：檢查前常規憋尿充盈膀胱，掃描范圍為膈肌至恥骨聯合下方，包括前列腺。采用層厚2mm，層距1mm，pitch=1.014；增強掃描：經肘前靜脈注100ml碘海醇造影劑，進行平掃、皮質晚期（約50s）和實質期（約80s）多期掃描。對于集合系腫瘤、炎癥、泌尿系畸形：全泌尿系統，層厚2mm，層距1mm，pitch=1.014。增強掃描時注射造影劑量100ml，掃描時相一般為3～4期，平掃、皮質晚期（約50s）和實質期（約80s），分泌期（總延遲4min）。圖像經重組重建后上傳臨床科室網上閱片。

2 結果

2.1 影像學病因診斷

267例上尿路梗阻合并感染患者中，由于腎輸尿管結石所致的上尿路梗阻238例，泌尿系畸形5例，婦科腫瘤所致上尿路梗阻2例，腸道腫瘤1例，腎盂、輸尿管狹窄所致梗阻13例，腎盂、輸尿管癌3例，氣腫性腎盂腎炎膿栓阻塞輸尿管5例。其中267例患者出現腎周滲出168例，腎盂及腎周積膿53例，腎穿孔2例，輸尿管穿孔1例。確診病因的患者中，有216例需外科急診手術治療解除梗阻。47例患者經正規抗感染治療后行手術治療解除梗阻，腎盂輸尿管腫瘤及腸道腫瘤患者經術前準備后2例腎盂輸尿管腫瘤患者及腸道腫瘤患者行根治性切除術，1例晚期腎盂癌患者放棄治療出院，2例婦科腫瘤患者定期更換引流管治療，1年后死亡。

圖1 為女性患者，診斷為右側氣腫性腎盂腎炎，糖尿病，感染性休克。A圖為氣腫性腎盂腎炎肺窗CT圖像，腎內可見密度增高的膿液，腎周可見低密度氣體影。B圖為氣腫性腎盂腎炎軟組織窗CT圖像，可見密度減低的腎實質，膿液與腎組織界限不清。

2.2 上尿路梗阻合并感染的CT影像表現

梗阻近端尿路擴張積液，腎盂內積液CT值升高，伴（或不伴有）腎、輸尿管周間隙的網狀、條狀低密度滲出，伴（或不伴）腎臟腫大，密度減低，輪廓模糊。當感染嚴重出現腎膿腫時表現為腎實質密度略低的界限不規則病灶，增強后呈連續清晰的低密度，當膿腫逐漸液化時囊壁增厚，有強化，膿腫中心為液化，密度不高。腎周膿腫表現為腎周或腎旁脂肪內不規則軟組織密度塊，橋隔及吉氏筋膜增厚[2]，當炎癥局限于腎包膜內側，CT可表現為腎周半月形液體陰影（見圖2）。最為特殊的為氣腫性腎盂腎炎，B超檢查因氣體影響，可能無法看到病變的腎臟，表現為“腎缺失”。CT圖像肺窗下讀片可見腎內有多發的含氣膿腔（見圖1），嚴重的感染可擴散至鄰近其他臟器。

圖2 為男性患者診斷右腎周膿腫；膿毒血癥。A圖為腎臟平掃CT圖像，可見腎內積液密度增高，與腎組織邊界不清。B圖示腎臟增強CT圖像，可見外滲尿液在腎周形成高密度半月形積液。

3 討論

3.1 上尿路梗阻合并感染的現狀及影像學檢查的價值

上尿路梗阻合并感染是泌尿外科的常見病，感染可使腎組織結構快速破壞，甚至會完全丟失。嚴重的泌尿系感染引起腎盂壓力升高，腎盂內積液擴散致腎實質、腎周、血液，引起腎盂積膿、腎膿膿、腎周積膿、敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等并發癥[3]，危及患者生命。治療上去除病因、解除梗阻至關重要。近年來隨著微創技術的發展，上尿路栵阻合并感染通過輸尿管支架置入術及經皮腎造瘺術解除梗阻，可以快速的引流感染的尿液、控制感染、恢復腎功能。術前及時了解梗阻部位及病因極為重要。這就需要影像學檢查盡快確診病因。臨床上可選擇的檢查很多，包括腎臟超聲、IVP、CT、MR、腎圖等多種檢查手段，臨床上根據病情適當選用。

3.2 MSCT在上尿路梗阻合并感染診斷上的應用價值

CT檢查因其空間分辯率高，掃描時間快，可以提供腎臟、集合系統及周圍組織的精細解剖信息，使其在臨床應用中越來越廣泛。在上尿路梗阻合并感染的診斷中，其不但可以快速檢查出梗阻病因，還能根據腎內積水及腎周情況做出感染嚴重程度的初步判斷：如正常腎積水的CT值一般不超過10HU[7]；當腎盂內出現感染情況時，其CT值較正常的腎積水高，感染越重，CT值越高，當腎內積膿時，部分患者積液的CT值甚至高于腎實質[8]。當感染向腎周組織擴散，腎周筋膜增厚和橋狀間隔增厚伴（不伴有）積液。

對于一些特殊的感染，CT的診斷價值更大。例如氣腫性腎盂腎炎在不同CT窗下讀片有不同的表現，在軟組織窗可見腎臟腫大（或不變），結構不清，密度減低，腎臟內或集合系可見高密度膿液影； 肺窗下讀片，可見腎臟或（同時）集合系膿液積聚，密度減低，集合系或（同時）腎周有氣體存在。腎臟真菌感染的CT表現眾多，真菌具有易侵入血管的特點，可引起腎臟梗死、腎動脈瘤、腎血管出血，CT表現可見腎動脈瘤或腎壞死表現；腎實質內的感染可見低密度或等密度的圓形密度灶，與膿腫的CT表現類似；部分真菌球合并不同程度的鈣化，在CT平掃上表現為高密度影，雖易與上尿路結石相混淆，但如果結合CT值的判讀，診斷的正確率則可大大提高。CT平掃均見集合系統內高密度影，但平均CT值僅為180～230 HU，大大低于含鈣結石的CT值，亦低于尿酸等透光性結石的平均CT值。

3.3 局限性

CT做為影像檢查技術，除本身具有放射性影響其在臨床應用外。在慢性腎功能不全、慢性腎病、糖尿病、老年患者中靜脈注射對比劑行增強掃描，誘發出現急性腎損害即對比劑腎病發生率較正常人群普遍升高。慢性腎功能不全患者是對比劑腎病發生的重要危險因子[11]，特別是GFR＜45ml/min-1/1.73m-2，時。近年來，林曉珠、福井利佳等研究低劑量對比劑[12，13]在CT檢查中的應用表明，注射低劑量造影劑的增強圖像與常規劑量對比劑圖像效果相當，減少對比劑腎病的發生率。

3.4 進一步深入研究

在實踐中我們觀察到，患者入院檢查血白細胞計數及中性粒細胞比值與CT檢查影像特征相關，而與尿常規結果不一定相關。一些患者雖然CT上見腎盂輸尿管擴張很明顯，但腎周滲出不明顯，血象可正常。而一些患者CT提示腎盂輸尿管擴張不明顯，但腎周滲出顯著，查血象也高。由此可預測：腎周的滲出不但與急性梗阻有關，還與炎癥的嚴重程度有關。本文資料所收集病例數有限，還需長期觀察總結，進一步分析CT對上尿路梗阻合并感染的診斷價值，更好地為臨床診治提供依據。

綜上所述，CT對上尿路梗阻合并感染患者的診斷準確性高、創傷小、診斷快速等優點，可作為上尿路梗阻合并感染患者確診的首選檢查手段，為臨床治療提供指導建議。