無創性磁共振脊髓造影在自發性低顱壓漏點定位中的臨床研究

隋汝德，尤克增，魏相磊，辛德友

（山東省臨沂市中心醫院影像科 山東 臨沂 276400）

自發性低顱壓（SIH）患者因其體位性頭痛給生活、工作帶來很多困擾及不便，其臨床表現常多樣，導致常被誤診、漏診，自發性脊柱段脊髓腦脊液漏是SIH的主要原因，可能與硬脊膜的薄弱（包括硬脊膜憩室、神經根袖囊腫）有關，約1/3患者發病前有輕度的機械損傷，包括舉重、拉伸、體位改變，但大多數無明確的發病誘因。腰穿是臨床上常用來作為明確診斷的手段，但因有致腦脊液漏的可能，易使原癥狀加重，而且不能明確腦脊液漏的位置；到了20世紀80年代，隨著CT、MRI等新興的醫學影像技術的進展，人們開始利用影像學技術對SIH加以研究。

1 資料與方法

詳細收集連續入院的SIH患者30例為病例組，男性14例，女性16例，平均年齡（51.24±2.36歲）。隨機選取30例同期以非體位性頭痛為主訴且腰穿檢查CSF壓力在正常范圍（80～180mmH2O）內的患者作為對照組，將病例組與對照組的脊髓MRM影像表現、病例組CTM及MRM影像表現進行統計下差異比較。

1.1 病例組入選標準

（1）全部為住院患者；（2）病初有體位性頭痛等體位性癥狀；（3）患者側臥位行腰穿檢查測得CSF壓力＜60mmH2O或頭顱常規MRI增強存在顱內壓力減低的影像證據（如硬膜下積液或水囊瘤、硬腦膜增強、靜脈結構充盈、腦垂體充血、腦組織下沉）；（4）除外既往有硬膜下積液、硬膜下血腫、原發性SAH等相關病史。

1.2 對照組入選標準

（1）全部為住院患者；（2）以非體位性頭痛為主訴；（3）腰穿檢查CSF壓力在正常范圍（80～180mmH2O）；（4）頭顱MRI增強上不存在低顱壓的影像證據。

1.3 檢查方法

頭顱增強MRI：使用西門子公司3.0T磁共振儀器，常規軸位T1WI、T2WI、增強后軸位T1WI、矢狀位T1WI。

CTM：患者取左側臥位，常規腰穿成功后，首先測定腦脊液壓力，留取腦脊液標本，經腰穿針緩慢注入碘海醇10ml。然后患者臀部抬高，腹部適當加壓加壓，并依次在左側臥位、仰臥位、右側臥位及俯臥位各維持5min，促使造影劑在蛛網膜下腔充分均勻彌散。注射碘海醇30分鐘后開始行CT掃描。CT掃描機器采用64排西門子，掃描范圍自枕骨大孔至骶椎水平，層厚3mm，采用容積掃描，再做薄層重建，獲得冠狀位、矢狀位MPR。

MRM：使用脊柱線圈，采用重T2成像。分別采集頸段、胸段、腰段矢狀位、冠狀位、橫斷位圖像。矢狀 位：TR/TE=6000/950ms， 層 厚/層 間 距=3.0/0mm，matrix=320×256，FOV=280mm×280mm； 冠 狀 位：TR/TE=6000/950ms，層厚/層間距=3.0/0mm，matrix=64×64，FOV=280mm×280mm；軸位：TR/TE=6000/950ms，層厚/層間距 =3.0/0mm，matrix=320×256FOV=200mm×200mm；

2 結果

30例MRM檢查均發現了漏點，每例漏點個數為1～7個，總漏點為111個，平均為3.7個，其中頸髓有27個漏點，胸髓有84個漏點；30例CTM檢查發現總漏點為91個，其中頸髓有22個，胸髓有69個。CTM表現包括造影劑條狀漏出、神經根袖呈鳥嘴樣膨大及椎旁軟組織內線樣造影劑潴留等。

表1 MRM、CTM診斷腦脊液漏點定位計數

表2 MRM、CTM診斷腦脊液漏點定位的靈敏性、特異性分析

圖1

3 討論

3.1 病因及發病機制

SIH病因現在還不十分明確，可能的發病機制：（1）脈絡叢血管舒縮功能紊亂導致腦脊液的產生過少；（2）矢狀竇及蛛網膜顆粒吸收亢進；（3）腦膜小的撕裂造成腦脊液漏[1]。到目前為止國內大數學者認為腦膜小的撕裂是腦脊液漏的主要發病原因，但是本組30例臨床和影像學資料均未明確發病原因。

3.2 脊髓MRI的影像學表現

脊髓MRI可表現為：（1）硬膜外積液：有時候可以達到幾個椎體水平，也有可能不顯示腦脊液漏的準確位置。軸位和冠狀位T2WI有時可顯示硬膜外椎旁軟組織內有腦脊液漏，從而分析腦脊液漏的部位。（2）脊髓蛛網膜下腔境界不清，廣泛變窄。（3）硬脊膜囊萎陷伴隨硬膜外靜脈叢擴張充血：在軸位片上，萎陷的硬脊膜囊因為附著在神經根和后縱韌帶上，所以呈現“花邊”狀外形。正中矢狀位和軸位片上可表現為胸腰段硬膜外靜脈充血擴張。（4）神經根袖的異常：在T2WI軸位片上可見顯示清楚的神經根鞘囊腫。脊髓MRI可顯示硬脊膜憩室或者神經根囊腫，這就是腦脊液漏的部位。（5）硬脊膜廣泛強化：在頸、胸段硬脊膜強化表現顯著，在軸位上能夠顯示清楚。本組病例有2例患者表現為三個以上椎體水平的蛛網膜下腔廣泛變窄、硬膜外積液，可能是腦脊液漏的結果，或者與腦部影像改變發病機制完全不同[2]。

總之，根據對30例SIH患者的結果進行初步研究分析，作者認為無創性磁共振脊髓造影（MRM）可用于SIH脊髓腦脊液漏的診斷，和常規CTM比較，陽性率高，敏感性強，特異性強，患者易接受且無發生并發癥的危險，不受操作者技術影響的優點，診斷更加明確、直觀，更容易被臨床醫師接受和理解。當然，本研究尚存在很多不足有待進一步研究討論：（1）樣本的數小；（2）沒有采取雙盲法影像評估等。