超微血管成像技術對乳腺纖維腺瘤及乳腺葉狀腫瘤的鑒別診斷價值

李婭榮，彭 梅（通訊作者）

（安徽醫科大學第二附屬醫院超聲科 安徽 合肥 230601）

乳腺纖維瘤則是較為常見的良性乳腺腫瘤，在女性中具有10%的發病率[1]，而乳腺葉狀腫瘤是一種臨床上較少見的纖維上皮性腫瘤，占乳腺腫瘤的0.3%～0.9%[2]。兩者臨床表現、影像學特征、組織結構與分子表達很相似，易誤診，可同時存在于患者體內，并可相互轉化[3，4]。乳腺纖維腺瘤一般為單發或多發，可對腫物做單純切除手術或保守性隨訪治療。乳腺葉狀腫瘤則多發病于乳腺單側，有分化、復發及轉移的可能性，因此要擴大性切除[5，6]。因此，術前對兩者進行臨床鑒別顯得非常重要，相對于MRI與病理活檢，超聲影像是較為簡便、無輻射、無創的首選診斷方法。腫瘤的血流影響特征表現常作為其診斷的重要依據，特別是惡性腫瘤的血流情況及血管構建有別于良性腫瘤。在微血管及微血流的觀察效果方面，彩色多普勒血流超聲顯像（color doppler flow imaging，CDFI）要弱于超聲造影與增強MRI[7，8]。于是，如何快速、簡便、無創、可靠、細致地觀察微血管，成為臨床工作者鑒別乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤所面臨的重要問題之一。

超微血管成像（superb microvascular imaging，SMI），就是一種較為前沿的可以檢測微血管構建及微血流的超聲影像技術，采用高幀頻、高分辨率的自適應多普勒算法，可較為清楚地觀察微血管構建及血流灌注信號[9]。SMI能夠在病灶及其周圍的血流復雜的情況下采用頻譜信號的差異化濾波技術，比CDFI更容易顯示出微血管的低速血流圖像。已有研究表明，SMI比CDFI更容易檢測出微血管的構建及其微血流，對良惡性腫瘤的分級及評估具有重要的意義。

本研究將分別采用SMI與CDFI兩種技術對乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤進行檢測，結合Adler血流分級及BIRADS分級評估，探討SMI在區分乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤方面的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2015年2月—2018年10月在我院就診且經病理證實的96位乳腺纖維腺瘤患者與96位乳腺葉狀腫瘤患者的病灶部位的超聲影像診斷資料作為研究對象，進行回顧性分析。乳腺纖維腺瘤患者年齡為18～55歲，平均年齡為（28.76±8.62），乳腺葉狀腫瘤患者年齡為26～63歲，平均年齡為（46.13±8.45）歲。

1.2 儀器與方法

采用東芝Aplio500彩色多普勒超聲，探頭頻率為4～11MHz。讓患者處于仰臥位，充分暴露其腋窩與乳房部位，對乳腺部位進行常規檢查，運用不同切面完成操作：（1）腫物聲像特征：采用超聲觀察腫物大小、形態、邊界、成角、內部回聲、后方回聲、毛刺與縱橫比。（2）采用CDFI與SMI兩種方法分別觀察腫物內部動靜脈血管內徑、走形、位置、中心血流、周邊血流、穿支血流等參數，并完成血流信號的分級。對血管最豐富的斷面的脈沖信號進行取樣，并調整血流與聲束的入射夾角，以小于60°為標準，獲取血流頻譜。

1.3 血流評估及腫瘤評級方法

對病灶血管內的血流進行Adler定量分級：0級，病灶內部與周邊無血流信號；1級，含有1或2條少量點狀或細棒狀血流；2級，存在中等流量血流，存在3或4個點狀血流或短棒狀血流信號（有1條長度近似或大于腫瘤半徑的顯要血管）；3級，病灶內部血流豐富，具有5個以上的點狀血流或含有2條以上的重要血管。按照周邊血流、中心血流與穿支血流對病灶的血流情況進行位置劃分[10]。再按照BI-RADS分類對腫瘤的等級進行劃分[11]。

1.4 統計學處理

分別對CDFI與SMI模式下的乳腺纖維腺瘤和乳腺葉狀腫瘤的彩色血流信號進行Adler分級評價，按照乳腺纖維腺瘤和乳腺葉狀腫瘤分組進行卡方檢驗。然后再按照CDFI與SMI模式分組進行加權Kappa一致性檢驗。經SMI對乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流、穿支血流情況進行卡方檢驗。結合BI-RADS分級標準對乳腺葉狀腫瘤在CDFI與SMI模式下的分級結果進行綜合評價，以病理檢驗結果為標準，對比兩種檢查方法的診斷能效。

采用SPASS25.0軟件進行統計學處理與分析，以P＜0.05作為顯著性差異的標準，并以Kappa≥0.75表示兩者一致性較好；0.75＞Kappa≥0.4表示兩者一致性一般；Kappa＜0.4表示兩者一致性較差，以此作為一致性評判標準。

2 結果

2.1 病理結果

通過病理發現乳腺葉狀腫瘤組中良性腫瘤的比例為54.17%（52/96），交界性腫瘤的比例為23.96%（23/96），惡性腫瘤的為21.87%（21/96）。

2.2 乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的Adler血流分級比較

對乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤進行Adler血流分級綜合評價，CDFI模式下的卡方檢驗結果為χ2=8.369，P=0.039，P＜0.05，SMI模式下的卡方檢驗結果為χ2=8.694，P=0.033，P＜0.05，兩組都具有統計學意義上的顯著差異，統計數據見表1。

表1 在CDFI、SMI模式下乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的彩色血流信號的Adler血流分級比較

2.3 CDFI與SMI檢查方法的Adler血流分級比較

在乳腺纖維腺瘤組的Adler血流分級綜合評價中，SMI的分級結果大于CDFI，其加權k=0.636，95%CI為0.523～0.749，兩種方法對血流豐度的檢查一致性一般，存在明顯差異性，SMI比CDFI更加容易檢測出更多的微血流，具體見圖1。對于乳腺葉狀腫瘤組的Adler血流分級綜合評價中，SMI的分級結果大于CDFI，其加權k=0.584，95%CI為0.485～0.683，SMI與CDFI診斷結果一致性一般，存在明顯差異性，具體見圖2。可見，SMI對兩種腫瘤的Adler血流分級綜合評價均大于CDFI，在被CDFI劃分低級別的腫瘤中，能夠被SMI檢測到較高級別的血流信號。統計數據見表2。

圖1 23歲女性患者，乳腺纖維腺瘤，左圖為CDFI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級為Ⅰ級；右圖為SMI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級Ⅱ級。

圖2 50歲女性患者，乳腺葉狀腫瘤，左圖為CDFI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級為Ⅱ級；右圖為SMI顯示腫瘤的血流情況，Adler分級為Ⅲ級。

表2 兩種模式的彩色血流信號的Adler血流分級比較

2.4 乳腺纖維腫瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流、穿支血流情況比較

乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流的卡方檢驗結果為χ2=2.624，P=0.141，P＞0.05，無統計學意義上的差異。中心血流或穿支血流的卡方檢驗結果為P＜0.05，均具有統計學意義上的差異，統計數據見表3。

表3 SMI模式下乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流與穿支血流顯示情況

2.5 乳腺葉狀腫瘤的CDFI與SMI檢查方法的BI-RADS分級比較

對于乳腺葉狀腫瘤的BI-RADS分級綜合評價，CDFI與SMI的結果的一致性一般，其加權k=0.635；95%CI為0.540～0.731，統計數據見表4。

表4 乳腺葉狀腫瘤的CDFI與SMI模式的BI-RADS分級比較

3 討論

乳腺纖維腺瘤是一種常見的良性腫瘤，一般由纖維腺組織與腺上皮組成[12]，通常與患者體內激素水平、卵巢功能旺盛有關、精神壓力過大等因素有關[13]。本研究可以發現，乳腺纖維腺瘤組織呈現圓形或橢圓形，大多數薄膜完整且光滑，內部呈現低回聲，通常伴有鈣化光團，并且大多數能夠檢測出周邊血流信號，隨著腫物體積的增大，血管內皮細胞相連緊密，血液回流自然，存在淋巴網，通過SMI比CDFI可以更加清楚地觀測到內部更多的血流信號，也能夠發現CDFI發現不了的少數穿支血流。

乳腺葉狀腫瘤屬于乳腺纖維上皮源性腫瘤，由纖維上皮細胞與間質細胞組成，呈雙向分化傾向，多數為良性，少數為惡性、交界性，其中良性乳腺葉狀腫瘤占總乳腺葉狀腫瘤的60%～75%，部分復發的概率為20%[14]，惡性乳腺葉狀腫瘤占總乳腺葉狀腫瘤的25%[15]，部分復發的概率為23%～30%，轉移概率約9%[16]。大多乳腺葉狀腫瘤表現為乳房脹痛、腫物增大等病狀，對患者的生活質量與健康安全構成了嚴重威脅。本研究可以發現，良性乳腺葉狀腫瘤形態呈分葉狀，內部裂隙狀無回聲，間質豐富且間質細胞無異型性，血流較豐富。隨著腫瘤惡性程度的增加，分泌血管生長因子促使新生血管的生成，乳腺腫瘤逐漸具有一般惡性腫瘤浸潤性生長的特征，且血管粗細不均。常以觀測新生血管的特征及血流豐富程度作為鑒別乳腺腫瘤是良性還是惡性的一項超聲影像標準。

由于乳腺葉狀腫瘤也屬于乳腺纖維上皮性腫瘤，與乳腺纖維腺瘤在臨床檢查表現上較為相似，很容易造成誤診。新生血管在乳腺腫瘤的生長與轉移過程中起著重要的滋養作用，其血流特點是判別兩者的重要依據。乳腺纖維腺瘤與乳腺葉狀腫瘤之間的CDFI的Adler血液分級存在差異，存在豐富血流信號的腫瘤惡性的程度更大。然而，對于流速V＜1cm/s的低速血流CDFI無法顯示，而SMI可以觀測到流速低至0.8cm/s的血流，其血流分級要高于CDFI[17]，本研究也證實了這一點。

SMI是一種超聲影像新技術，其原理是通過抑制雜波干擾，降低噪音，運用高頻對微血管及低速血流進行高靈敏度、四維、高分辨率實時動態成像[18]。其主要原理是疊加血流信號圖像，去偽存真，保留低速微血流，比CDFI更容易顯示微血管形態、粗細程度及低速血流[9]。

通過本研究可以表明：（1）SMI或CDFI在乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤的血流信號觀測結果上存在較為明顯的差異性，在一定程度上對乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤做出區分。（2）SMI與CDFI在乳腺纖維腺瘤或乳腺葉狀腫瘤的Adler血流分級能力上存在一定差異，SMI的Adler血流分級結果均大于CDFI。CDFI缺乏對微小血管的檢出能力，而SMI可以清楚地顯示出一些被CDFI未檢測到的高級別血流信號，因此SMI可以更好地檢測出微血管與微血流。（3）SMI對乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤的周邊血流、中心血流、穿支血流具有較好的檢出率，能夠在一定程度上區分兩種腫瘤的中心血流或穿支血流，而對于其周邊血流的區別不明顯。（4）結合BI-RADS分級，SMI對乳腺葉狀腫瘤的診斷級別劃分明顯高于CDFI。在腫瘤的BI-RADS分級中，常以4a作為良性隨訪與疑似惡性（需做進一步診療）的分界點，SMI對乳腺葉狀腫瘤的級別劃分在≥4a范圍內的比例（61/96，63.54%）大于病理交界性與惡性的總比例（44/96，45.83%），而CDFI為對乳腺葉狀腫瘤的級別劃分在≥4a范圍內的比例（43/96，44.79%）略小于病理病理交界性與惡性的總比例（44/96，45.83%）。顯然，SMI的BI-RADS分級比CDFI提高了需要做進一步診療的概率，降低了交界性或惡性腫瘤漏篩的概率，而因漏篩造成的假陰是診斷盡量避免的。

本研究尚存某些不足，需要做進一步探討：（1）本研究樣本有限，可擴大樣本以進一步量化研究乳腺纖維瘤與乳腺葉狀腫瘤在SMI應用領域的相關性，并結合BIRADS確定兩者之間的診斷臨界值。（2）需要對惡性乳腺葉狀腫瘤的血管內皮生長因子與SMI之間的關聯性作進一步的定量研究。（3）減少臨床檢驗醫師的主觀偏差，以降低BI-RADS綜合評價的主觀定性診斷偏差。（4）按照良性、交界性、惡性分類對乳腺葉狀腫瘤的SMI檢查做進一步的定量分析。

綜上所述，SMI比CDFI更加容易觀測到乳腺纖維瘤及乳腺葉狀腫瘤的微血管及微血流，不僅可以較好地區分兩種腫瘤，而且提高了交界性與惡性乳腺葉狀腫瘤診斷率，對于乳腺纖維腺瘤及乳腺葉狀腫瘤的早期發現與診治具有重要的臨床意義。