風(fēng)險管理模式在泌尿內(nèi)鏡手術(shù)中的應(yīng)用和體會

楊 云，廖冰野，李康肖，藍(lán)佳慧

（廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣東 廣州 510080）

護(hù)理風(fēng)險指的是醫(yī)院護(hù)理過程中患者可能出現(xiàn)的不安全事件[1]。近幾年，微創(chuàng)外科發(fā)展迅速，泌尿外科手術(shù)中內(nèi)鏡和腔鏡成為了當(dāng)前治療的主流，本院泌尿外科引進(jìn)了當(dāng)前先進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備，對手術(shù)室護(hù)士的專業(yè)水平提出了更高的要求，對?？苾x器設(shè)備的應(yīng)用、清洗保養(yǎng)、消毒隔離等工作也提出了新的挑戰(zhàn)。如何降低泌尿外科手術(shù)中的護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率是臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。2018年3月-2018年10月，手術(shù)室在泌尿內(nèi)鏡手術(shù)中開展了風(fēng)險管理，作為明顯，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2018年4月，護(hù)理風(fēng)險管理前對接受泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)患者58例作為研究對象；2018年5月-2018年7月，風(fēng)險管理后對接受泌尿內(nèi)鏡手術(shù)87例進(jìn)行研究。手術(shù)類型：經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石手術(shù) 14例，輸尿管軟鏡激光碎石 11例，輸尿管硬鏡激光碎石18 例，前列腺激光剜除5例，前列腺電切6例，輸尿管鏡檢查 7例，膀胱鏡檢查+拔雙J管3 例，經(jīng)尿道尿道狹窄段切開4例，經(jīng)尿道射精管口切開 5例，經(jīng)尿道膀胱腫物激光切除10例，經(jīng)尿道膀胱結(jié)石激光碎石5 例，年齡21-85歲，平均（57.15±2.65）歲。

1.2 方法

根據(jù)泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險因素成立一支風(fēng)險管理團(tuán)隊(duì)，該科室風(fēng)險因素包括：管理因素、人員因素(醫(yī)生、護(hù)士、患者)、環(huán)境因素等，小組成員有泌尿外科主任、護(hù)士長、泌尿片長、泌尿組長、供應(yīng)室泌尿組長。職責(zé)為調(diào)查護(hù)理滿意度及專科敏感指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，由廠家專業(yè)人員定期與外科醫(yī)生培訓(xùn)學(xué)習(xí)新儀器、新設(shè)備的使用方法和注意事項(xiàng)，每周五早會由泌尿科教授、儀器設(shè)備的廠家專業(yè)老師、?？平M長對泌尿護(hù)理組人員進(jìn)行?？苹嘤?xùn)，?？平M長總結(jié)本?？剖中g(shù)醫(yī)生習(xí)慣，制作泌尿內(nèi)鏡器械圖，片長組織學(xué)習(xí)泌尿外科手術(shù)配合的風(fēng)險因素，定期總結(jié)分析工作中存在的大小護(hù)理缺陷并制定相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.1 風(fēng)險管理具體內(nèi)容

1.2.1.1 管理因素

對醫(yī)護(hù)人員的法律知識進(jìn)行培訓(xùn)，提高其法律意識，并樹立患者的安全為工作第一要務(wù)的服務(wù)醫(yī)師，科室內(nèi)要強(qiáng)化管理力度，制定完善的可持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)制度。泌尿科主任、教授負(fù)責(zé)對年輕醫(yī)生使用內(nèi)鏡的傳幫帶，并定期給他們培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。所有泌尿?qū)？破餍岛透咧岛牟募蟹艑？茙旆績Υ?，由?？平M長統(tǒng)一管理。泌尿片區(qū)由護(hù)長、泌尿?qū)？破L全面質(zhì)控泌尿外科手術(shù)，片長、組長、工程師、儀器班共同調(diào)配各房間所需的內(nèi)鏡和機(jī)器設(shè)備，巡回護(hù)士檢查和落實(shí)儀器是否齊全、儀器功能是否完好，儀器器械性能保持理想狀態(tài)是確保手術(shù)順利開展的基礎(chǔ)，每臺機(jī)器都配有操作流程。所有的泌尿內(nèi)鏡器械圖、各醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣以及相關(guān)的?？瀑Y料訂成冊放在手術(shù)房間，方便輪訓(xùn)泌尿外科的同事學(xué)習(xí)。內(nèi)鏡的清洗、上油、包裝、消毒也是很重要的，讓專家對供應(yīng)室護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，組長嚴(yán)格質(zhì)控和把關(guān)，每一份泌尿內(nèi)鏡都有器械圖譜、消毒方式、打包注意事項(xiàng)，供應(yīng)室老師按照標(biāo)準(zhǔn)流程來對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗和打包，進(jìn)行風(fēng)險管理后錯包和漏包大大減少。泌尿機(jī)器設(shè)備統(tǒng)一由工程師定期檢測和保養(yǎng)。

1.2.1.2 人員因素

1.2.1.2.1 護(hù)士因素 手術(shù)室護(hù)士在患者手術(shù)中扮演的角色較多，為手術(shù)的參與者、配合者、執(zhí)行者及監(jiān)督者，對風(fēng)險事件的預(yù)防、處理、規(guī)避及阻止中均有重要作用，所需要安排專業(yè)技能高、工作能力強(qiáng)、溝通能力好的護(hù)士任?？破L、組長，負(fù)責(zé)相關(guān)技能培訓(xùn)，如?？聘鞣N內(nèi)鏡手術(shù)的配合、各類手術(shù)體位的擺置方法和注意事項(xiàng)，各種泌尿內(nèi)鏡的用途、組件、使用方法和維護(hù)保養(yǎng)，各種激光機(jī)的使用流程和注意事項(xiàng)，每天由護(hù)長或片長全面質(zhì)控護(hù)理配合質(zhì)量，調(diào)配和安排各種內(nèi)鏡手術(shù)的器械和設(shè)備，每周五早上進(jìn)行?？评碚摵筒僮髋嘤?xùn)，對復(fù)雜、疑難、新開展的手術(shù)進(jìn)行護(hù)理查房，及時解決大家在工作中存在的難題，輪訓(xùn)人員在出科前由護(hù)長和片長進(jìn)行考核，專科組長負(fù)責(zé)收集和整理各教授的手術(shù)習(xí)慣，使大家能更精準(zhǔn)、更高效、更默契地配合醫(yī)生。

1.2.1.2.2 醫(yī)生因素 由于內(nèi)鏡手術(shù)沒有洗手護(hù)士，有部分醫(yī)生不太熟悉內(nèi)鏡的使用安裝，使用方法、容易引起器械的損壞，泌尿外科主任安排廠家專業(yè)人員定期與醫(yī)生培訓(xùn)，包括內(nèi)鏡的使用、安裝和拆卸技巧、內(nèi)鏡使用注意事項(xiàng)，巡回護(hù)士在手術(shù)使用激光時，應(yīng)提醒醫(yī)生激光光纖在安全范圍才能激發(fā)，以免誤激發(fā)損壞鏡子，醫(yī)生不用激光時務(wù)必關(guān)掉激光發(fā)射按鈕。實(shí)施泌尿內(nèi)鏡風(fēng)險管理后，內(nèi)鏡的損壞大大降低。

1.2.1.2.3 患者因素 泌尿內(nèi)鏡手術(shù)體位有截石位、俯臥位、斜仰結(jié)石位，不同的內(nèi)鏡手術(shù)體位要求也不同，所以在保證患者舒適和安全的前體下盡量滿足醫(yī)生的要求，截石位注意兩腿不要超過生理跨度，特別是老年患者，保證病人腘窩懸空不受壓。擺體位時注意腳架螺絲一定要檢查旋緊，以防腳架掉落造成病人骨折和肌肉神經(jīng)損傷。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)在擺好俯臥位之后應(yīng)檢查病人眼睛和耳朵有無受壓，女性病人乳房有無受壓，男性病人生殖器有無受壓，雙膝及腳踝勿受壓，檢查病人尿管有無受壓、打折，手術(shù)開始時切記開放尿袋，以免膀胱過度膨脹導(dǎo)致破裂。泌尿內(nèi)鏡手術(shù)如前列腺電切或激光剜除、經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要大量沖洗液，病人容易出現(xiàn)低體溫，所以此類手術(shù)需用加溫的沖洗液，病人裸露的身體應(yīng)用被子覆蓋保暖并用加溫保暖裝置。手術(shù)中密切觀察病人的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)問題防止水中毒的發(fā)生

1.2.1.3 環(huán)境因素 重視手術(shù)室環(huán)鏡的管理，嚴(yán)格控制參觀人員，做好接臺手術(shù)間的消毒和清潔整理，避免交叉感染。激光手術(shù)時應(yīng)重視對眼睛的保護(hù)，手術(shù)間門口應(yīng)掛激光標(biāo)識提醒其他人員，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)帶防護(hù)眼鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)手術(shù)室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)對管理質(zhì)量進(jìn)行評分，總分值為0-100分，分值分布如下;(1)器械準(zhǔn)備20分。器械準(zhǔn)備齊全，器械性能良好，記為20分，一處未滿足要求，扣2分。（2）巡回護(hù)士配合技能30分。巡回護(hù)士在工作中，能夠順聯(lián)配合，且醫(yī)生滿意，記為30分；若配合欠熟練，根據(jù)具體情況酌情扣分。（3）儀器設(shè)備管理30分。相關(guān)設(shè)備管理積極落實(shí)得，記為30分，一項(xiàng)未落實(shí)扣2分。（4）消毒隔離質(zhì)量20分。消毒與隔離工作均滿足要求，記為20分，一處不符合要求扣2分。護(hù)長、片長每周開展2-3次檢查與評價，實(shí)施前后隨機(jī)發(fā)放80次（實(shí)施前后各40次）無記名問卷，調(diào)查手術(shù)醫(yī)生滿意度調(diào)查表，包括非常滿意、基本滿意、不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量比較(見表1)

表1 護(hù)理風(fēng)險管理實(shí)施前后手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量比較(分，±s)

表1 護(hù)理風(fēng)險管理實(shí)施前后手術(shù)護(hù)理配合質(zhì)量比較(分，±s)

消毒隔離質(zhì)量實(shí)施前 58 84.66±3.01 82.01±3.05 86.6±2.25 92.05±2.18實(shí)施后 87 95.33±3.17 94.45±4.25 95.48±2.34 98.07±1.24 t 13.637 10.824 11.157 20.158 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001時間 例數(shù) 器械準(zhǔn)備 巡回護(hù)士配合技能儀器設(shè)備管理

2.2 實(shí)施前后手術(shù)醫(yī)生滿意度比較（見表2）

表2 實(shí)施前后手術(shù)醫(yī)生滿意度比較例(%)

3 討 論

3.1 管理貫穿在泌尿內(nèi)鏡手術(shù)的整個過程，預(yù)防是風(fēng)險管理的關(guān)鍵，因此術(shù)前準(zhǔn)備工作十分重要：（1）加強(qiáng)術(shù)前訪視。術(shù)前對患者進(jìn)行主動訪視，掌握患者病情及心理狀態(tài)變化情況，耐心為患者解答心中疑惑，給予健康指導(dǎo)工作，提高患者治療配合性。了解病人全身皮膚情況并做好病人的皮膚評估。（2）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室核查制度 麻醉開始時、手術(shù)開始前、病人離室前嚴(yán)格執(zhí)行三方安全核查。確保手術(shù)病人正確、手術(shù)方式正確、手術(shù)部位正確。（3）泌尿手術(shù)多、儀器設(shè)備也多，所以手術(shù)前一天由儀器班老師安排好每臺手術(shù)的儀器和設(shè)備，?？平M長再次檢查和核對并在泌尿組微信群公布，讓巡回護(hù)士在手術(shù)前一天對自己所需的儀器設(shè)備心中有數(shù)，提高工作效率。（4）泌尿手術(shù)間設(shè)有教授手術(shù)習(xí)慣資料和泌尿內(nèi)鏡手術(shù)機(jī)器設(shè)備的定位擺放圖，巡回護(hù)士根據(jù)教授習(xí)慣準(zhǔn)備手術(shù)所需的物品，儀器設(shè)備定位放置好，這樣能更高效、更精準(zhǔn)、更有序地配和醫(yī)生。（5）巡回護(hù)士手術(shù)前務(wù)必檢查各機(jī)器設(shè)備的功能是否完好，發(fā)現(xiàn)問題及時請工程師解決，杜絕在手術(shù)開始時才發(fā)現(xiàn)問題影響手術(shù)順利進(jìn)行。（6）擺置各種體位時要保證病人安全和舒適，做好病人的皮膚評估，嚴(yán)格按照擺置體位的流程和標(biāo)準(zhǔn)，受壓處用啫喱軟墊保護(hù)，保持手術(shù)床單平整干爽，防止褥瘡的發(fā)生。

3.2 術(shù)中積極主動配和醫(yī)生，了解手術(shù)進(jìn)展，及時補(bǔ)充手術(shù)所需物品。內(nèi)鏡手術(shù)用的沖洗液需加溫后才能使用，防止病人低體溫的發(fā)生。密切觀察病人生命體征，及時發(fā)現(xiàn)問題防止水中毒的發(fā)生。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)應(yīng)在手術(shù)開始時打開尿袋并密切關(guān)注尿管引流是否通暢，防止膀胱過度膨脹引起膀胱破裂，如發(fā)現(xiàn)有異常及時匯報醫(yī)生。激光手術(shù)時醫(yī)務(wù)人員要重視眼睛的保護(hù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)戴防護(hù)眼罩，巡回護(hù)士在醫(yī)生使用激光時才開啟激光按鈕，不使用時激光機(jī)保持待機(jī)狀態(tài)。如果出現(xiàn)意外實(shí)現(xiàn)導(dǎo)致工作中管線折斷，激光可透過人眼屈光介質(zhì)，在患者視網(wǎng)膜上聚集，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的感光細(xì)胞凝固變性、壞死，患者喪失光感，可出現(xiàn)永久性失明，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

3.3 與泌尿?qū)？浦魅伪３至己玫慕涣骱蜏贤?，及時反饋機(jī)器設(shè)備和內(nèi)鏡的使用情況，每個季度對內(nèi)鏡的損壞、維修及需解決的問題向?qū)？浦魅螀R報。

3.4 術(shù)后將患者安全護(hù)送至病房，并及時清洗、維護(hù)保養(yǎng)儀器，同時做好消毒滅菌工作。對病人標(biāo)本進(jìn)行安全留送。

4 小 結(jié)

加強(qiáng)泌尿內(nèi)鏡手術(shù)的風(fēng)險管理，積極控制圍術(shù)期風(fēng)險因素，提高手術(shù)及護(hù)理工作安全性。根據(jù)本文研究結(jié)果得出，開展三位一體化的護(hù)理風(fēng)險管理模式，手術(shù)室器械準(zhǔn)備、巡回護(hù)士配合技能、儀器設(shè)備管理、消毒隔離質(zhì)量評分均得到明顯改善，手術(shù)醫(yī)生滿意度也得到明顯提升，由此可見，在泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)中實(shí)施風(fēng)險管理，是實(shí)現(xiàn)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的重要手段。