維持性血液透析的糖尿病患者足部護理現狀

董 靜，楊佩晶

（山東省濟南市千佛山醫院腎內科，山東 濟南 250014）

慢性腎臟病[1]（4-5期）患者具有發生足部潰瘍與下肢截肢的高風險，而[2]血液透析、糖尿病作為獨立的危險因素將加大其風險。為了解我院維持性血液透析的糖尿病患者的足部護理狀況，對其足部知識與足部護理行為進行調查，從而為患者的健康教育提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年5月至10月在我院腎內科住院的維持性血液透析的糖尿病患者為研究對象，納入標準：①年齡＞18歲；②規律血液透析＞1個月，符合1999年WHO診斷的糖尿病診斷標準；③同意參加者。排除標準：精神病病人和認知功能障礙者。

1.2 研究工具

1.2.1 足部知識量表

糖尿病患者（成人）知識量表[3]由英國倫敦大學的Speight和Bradley于2001年編制，浙江大學朱偉燕和樓青青譯成中文。其中足部知識量表包含6個維度，即糖尿病患者足部日常檢查（4個條目）、足部日常護理（5個條目）、趾甲修剪（2個條目）、足部問題處理（4個條目），鞋型選擇（5個條目），足部皮膚干燥的處理（4個條目），共24個條目。該量表中每個條目的回答分3個選項即正確、錯誤、不知道,答案正確得1分，錯誤或不知道得0分，各維度得分為本維度所包括條目的得分總和，足部知識總分為各維度得分總和，評分范圍0-24分。由于各維度所包含的條目數不同，評價各維度的得分情況時采用標準分,標準分=（維度的實際得分/該維度的可能最高得分）×100。根據標準分的高低將足部知識分為良好、中等、較差3個等級,其中≥80為良好,60-80為中等,≤60為較差。

1.2.2 足部自我護理行為調查問卷

國際通用的糖尿病自我護理行為調查問卷( summary of diabetes self-care activities, SDSCA)[4]，由Toobert DJ編制。其中足部自我護理行為包含4個條目，即“在過去的7天中，您有幾天檢查了自己的腳？”，“在過去的7天中，您有幾天檢查了鞋子的里面？”，“在過去的7天中，您有幾天洗了腳？”,“在過去的7天中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？”，測量患者在過去7天執行上述足部護理行為的頻次，各條目得分范圍0-7分，采用標準分進行比較。

1.2.3 足部評估與受教育情況調查

了解在過去一年內患者接受醫務人員專業的足部評估與護理教育的情況，由調查者逐項解釋、填寫。

1.2.4 研究方法

本研究采用問卷調查的方法。問卷由研究對象逐項認真填寫，不能自行填寫者，由調查者口述問題并根據患者回答填寫答案，當場收回問卷。

1.3 統計學方法

應用SPSS18.0 for Windows 統計軟件建立數據庫進行資料管理與分析。采用百分比、均數、標準差進行描述性統計分析。

2 結 果

2.1 一般資料

本研究共調查維持性血液透析的糖尿病患者30例，男14例，女16例。年齡26-77歲，平均(55.1±17)歲。糖尿病病程4-21年，透析時間1-16月。

2.2 足部知識

足部知識緯度 得分 標準分總分 2 0.0 0±8.6 0 6 2.5 0足部日常檢查 2.7 5±1.1 6 6 8.7 5足部日常護理 2.6 2±1.4 1 5 2.5 0趾甲修剪 0.5 0±0.9 3 2 5.0 0足部問題處理 2.5 0±1.3 1 6 2.5 0鞋型選擇 3.7 5±0.7 1 7 5.0 0足部皮膚干燥的處理 2.8 8±1.5 5 7 1.8 8

2.3 足部自我護理行為

2.4 足部評估與受教育情況

在過去一年內23.3%的患者因足部問題咨詢或就診，16.6%的患者接受過周圍神經病變的檢查（神經肌電圖等檢查），43.3%的患者接受過下肢血管的檢查，16.6%的患者接受過足部護理的健康教育。

足部自我護理行為條目 得分 標準分總分 13.20±9.36 40.63在過去的7天中，您有幾天檢查了自己的腳？ 2.80±2.77 30.36在過去的7天中，您有幾天檢查了鞋子的里面？ 2.80±3.03 37.50在過去的7天中，您有幾天洗了腳？ 4.00±2.92 62.50在過去的7天中，您有幾天在洗腳后擦干了腳趾間隙？ 3.60±3.36 32.14

3 討 論

3.1 維持性血液透析的糖尿病患者足部護理現狀

本研究通過對30例維持性血液透析的糖尿病患者的調查發現，足部知識得分為20±8.6分，標準分62.5分，處于中等水平，與李饒[5]的研究結果相一致。各條目知識點的掌握程度不一，患者錯誤認為“最好選擇比實際鞋碼大一碼的鞋子”, “浸泡腳有好處”, “足部皮膚問題通過修腳師進行安全治療” 是正確的，“修剪腳趾甲時直剪”是錯誤的。足部自我護理行為的總分為13.20±9.36分,標準分40.63分,總體執行水平較差。

由于進入維持性透析階段的糖尿病患者對足部并發癥的危險性認知不足，導致足部護理行為的缺陷。在本次問卷調查過程中，所有研究對象均表示知曉足部并發癥的存在，但大多數個體并未將足部護理作為日常生活的“必修課”。Yumang, MJ等[6]所做的一個關于血液透析患者足部并發癥的認知與足部護理的訪談研究顯示：被采訪的大多數患者認為足部并發癥與血液透析無關聯，否認自己是發生足部問題的高危人群；個體可以通過一些方式（足浴、涂抹潤膚液、選擇足療師等）應對足部皮膚破潰、胼胝等，預防嚴重并發癥的發生。[2]透析治療是糖尿病合并慢性腎臟病（4-5期）患者發生足部潰瘍的獨立危險因素。尿毒癥患者動脈粥樣硬化進展迅速，周圍神經病變、外周動脈疾病等下肢并發癥的患病率較透析前高2倍，足部潰瘍的患病率較透析前高5倍。與透析相關的足部潰瘍的發病機制可能與如下因素有關：一周三次數小時平臥于透析床，特別是無感覺的足跟長時間受力或足趾緊密碰觸床尾擋板；與透析相關的血流動力學的改變、大量體液的轉移易引起體位性頭暈，摔倒，導致足部外傷；透析過程中皮膚微循環、組織氧和的下降促進足部潰瘍的發展。

足部并發癥的預防至關重要,但疲乏、軀體不適常成為透析患者執行足部護理的障礙。[2]Ndip等的研究發現透析患者認為定期足部檢查和門診咨詢需要付出更多的精力。血液透析是終末期腎病患者維系生命的重要方式，但透析充分性往往并不理想，患者食欲不佳、營養狀況不良，活動耐力下降；糖尿病病程超過10年的患者大部分合并不同程度的視網膜病變，視力下降；合并腎性骨病出現骨痛、骨折時，患者軀體的移動性受限；[7]抑郁是終末期腎病患者一個普遍存在而且嚴重的合并癥,患病率高達20%-44%。生理功能的減退、對未來的無助感導致患者對治療、護理依從性的下降。

3.2 提高腎病專業醫護人員對維持性血液透析患者足部問題的重視程度

本研究顯示在過去1年內83.4%的患者未接受過足部護理的健康教育。進入血液透析階段后，終末期腎病患者的心血管并發癥尤為突出。健康宣教內容側重于液體、飲食的控制，以避免透析間期體重增長過多、高鉀血癥誘發急性左心衰、心律失常等事件的發生。患者對足部并發癥及護理行為缺乏正確認知，往往在足部的小傷口自行處理無效或加重時才就診，由于免疫功能低下，易并發嚴重感染，患者將接受截趾（肢）、血管重建手術等，以避免肢體進一步的損傷。[8]S. L. Brand的研究表明護士學習足部護理相關教育課程，可增加檢查透析患者足部的頻率，改善患者的足部護理行為，促進足部醫學相關的會診、轉診，有助于降低足部并發癥的發生、發展。提高醫務人員對足部并發癥的的認知與關注將有助于改善預后。每年應給予患者周圍神經病變及下肢血管病變的檢查，評估足部潰瘍發生的風險，及時正確處理足部畸形、足部異常壓力、小傷口。加強患者健康教育也至關重要，宣講足部護理知識，推廣正確的護理行為，鼓勵患者參與血液透析一體化的自我管理—充分的血液透析、合理的飲食控制、藥物干預，糾正貧血，改善營養，控制血壓、血糖、血脂，維持鈣磷、酸堿等內環境的穩態，減緩并發癥的發展。

維持性血液透析的糖尿病患者是發生足部并發癥的高危人群，足部知識與足部自護行為不理想，應強化患者的足部護理教育與醫護人員的監測。