喬飛 蔣飛

116012 遼寧 大連，大連醫(yī)科大學(xué)附屬大連市兒童醫(yī)院小兒骨科

兒童肱骨干骨折并不常見(jiàn)，約占兒童全部骨折的0.75%～5%，在＜3歲和＞10歲兒童更多見(jiàn)[1-2]。以往多采用手法復(fù)位，石膏或夾板外固定，單純采用外固定治療對(duì)于不穩(wěn)定、無(wú)法配合的患兒，治療效果無(wú)法保證。近年來(lái)，彈性髓內(nèi)針(ESIN)被廣泛應(yīng)用治療兒童骨折，優(yōu)點(diǎn)包括手術(shù)易掌握，解剖復(fù)位骨折，早期肢體功能恢復(fù)活動(dòng)，并發(fā)畸形少等優(yōu)點(diǎn)[3-4]。因此，收集2011年1月—2015年12月于我院治療的32例肱骨干骨折應(yīng)用ESIN內(nèi)固定的臨床資料，對(duì)其進(jìn)行分析，探討順行進(jìn)針與逆行進(jìn)針入路的適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月—2015年12月收治的32例診斷為肱骨干骨折的患兒的臨床資料及隨訪結(jié)果，排除病理性骨折。其中，男19例、女13例；年齡5～12歲，平均9.3歲；左側(cè)15例、右側(cè)17例；體育運(yùn)動(dòng)傷17例、交通傷4例、跌倒摔傷6例、墜落傷5例(其中開(kāi)放性骨折2例)。根據(jù)彈性髓內(nèi)針進(jìn)針入路分為逆行組20例(逆行交叉進(jìn)針)和順行組12例(順行進(jìn)針)。兩組患兒年齡、性別、體重指數(shù)等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒靜脈全身麻醉聯(lián)合臂叢麻醉起效后，于C型臂X線機(jī)透視臺(tái)上，患肢呈外展位，常規(guī)碘附消毒，鋪無(wú)菌單。根據(jù)入針點(diǎn)的不同，有兩種可選的操作方式，分別是順行進(jìn)針、逆行交叉進(jìn)針。測(cè)定X線平片中最窄髓腔部位的直徑，選用的ESIN的直徑是最狹窄髓腔部位直徑的1/3～1/2。將彈性釘預(yù)彎為C形或S形，預(yù)彎弧度約為髓腔直徑的3倍，釘頭與弧弓形一致[5-6]。

1.2.1 順行組 取肱骨近端外側(cè)三角肌止點(diǎn)下方縱形1.0～2.0 cm切口。顯露肱骨近端外側(cè)皮質(zhì)，用骨錐與肱縱軸呈90°進(jìn)入，逐漸向遠(yuǎn)端傾斜約45°，將ESIN(瑞士Synthes Gmbh公司生產(chǎn)，直徑為2.0～3.0 mm)預(yù)彎成“S”形，打入髓腔，在C型臂X線透視指引下行閉合復(fù)位骨折斷端，如果閉合復(fù)位失敗，選擇肱骨外側(cè)縱切口，有限切開(kāi)復(fù)位骨折，肱骨遠(yuǎn)1/3注意顯露保護(hù)橈神經(jīng)，進(jìn)針至遠(yuǎn)端肱骨髁上區(qū)內(nèi)側(cè)柱底部。同一切口內(nèi)在第1個(gè)進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)1.0～2.0 cm作為第2枚ESIN進(jìn)針點(diǎn)，打入第2枚預(yù)彎成“C”形的ESIN至骨折近端肱骨髁上區(qū)的外側(cè)柱底部見(jiàn)圖1。

1.2.2 逆行組 在肱骨遠(yuǎn)端骨骺?jī)?nèi)上髁上方1.0～2.0 cm處行一1.0 cm縱切口。避開(kāi)前方肱動(dòng)脈、后方尺神經(jīng)，于肱骨內(nèi)側(cè)柱前方內(nèi)上髁上方1.0～2.0 cm處骨錐開(kāi)孔，插入預(yù)彎成“C”形的ESIN(瑞士Synthes Gmbh公司產(chǎn)品，直徑2.0～3.0 mm)打入髓腔，C型臂X線機(jī)透視指引下?tīng)恳]合復(fù)位骨折斷端，如果閉合復(fù)位失敗，選擇肱骨外側(cè)縱切口，有限切開(kāi)復(fù)位骨折，肱骨遠(yuǎn)1/3注意顯露保護(hù)橈神經(jīng)，將ESIN打入骨折近端骺板下方；同樣方法，自肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱前方外髁上方與內(nèi)側(cè)進(jìn)針點(diǎn)相同高度處，打入第2枚預(yù)彎成C形的ESIN至骨折近端骺板下方見(jiàn)圖2。1例8歲女患兒治療前后典型影像學(xué)資料見(jiàn)圖3。

1.3 術(shù)后隨訪及功能評(píng)估 術(shù)后采用胸肩位石膏固定4～6周后，必要時(shí)支具固定2～4周，根據(jù)X線骨折愈合情況，決定是否繼續(xù)支具保護(hù)。術(shù)后1.5～3個(gè)月X線片顯示骨折線消失，骨折愈合后6個(gè)月，取出骨折內(nèi)固定ESIN。取出骨折內(nèi)固定ESIN術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)評(píng)分，肩關(guān)節(jié)評(píng)分采用Constant-Murley評(píng)分，共100分，其中疼痛15分、日常生活能力20分、活動(dòng)度40分(包括屈曲、外展、外旋及內(nèi)旋各10分)、三角肌功能25分；優(yōu)90～100分、良80～89分、可70～79分、差＜70分[7]。肘關(guān)節(jié)評(píng)分采用Mayo評(píng)分，共100分，其中疼痛45分、運(yùn)動(dòng)功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?dòng)25分；優(yōu)90～100分，良80～89分，可70～79分，差＜70分[8]。

表1 順行組和逆行組患兒的一般資料比較

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

圖1 肱骨干骨折順行ESIN內(nèi)固定示意圖

圖2 肱骨干骨折逆行交叉ESIN內(nèi)固定示意圖

2.1 手術(shù)情況 32例均獲隨訪，隨訪時(shí)間16個(gè)月～4年(平均2.4年)。有13例術(shù)中采取切開(kāi)復(fù)位，其中2例為開(kāi)放性骨折，其余19例均為閉合復(fù)位。使用2.0 mm髓內(nèi)針8例、2.5 mm 15例、3.0 mm 9例。手術(shù)時(shí)間：逆行組(45.3±13.1)min、順行組(38.1±12.2)min，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.43，P＞0.05)。

2.2 順行組和逆行組術(shù)后恢復(fù)情況比較 術(shù)后骨折成角：逆行組(7.4±1.2)°、順行組(9.1±2.2)°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.12，P＞0.05)。骨折愈合時(shí)間：逆行組(8.1±2.3)周、順行組(8.6±1.5)周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.44，P＞0.05)。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley評(píng)分：順行組優(yōu)10例、良2例；逆行組優(yōu)16例、良4例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.05，P＞0.05)。術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能Mayo評(píng)分：順行組優(yōu)11例、良1例；逆行組優(yōu)17例、良3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.30，P＞0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況 兩組病例無(wú)感染、斷釘、畸形愈合、無(wú)明顯肢體短縮及過(guò)度生長(zhǎng)、未發(fā)生延遲愈合、無(wú)血管損傷等并發(fā)癥。1例骨折術(shù)前伴有橈神經(jīng)損傷，術(shù)中探查見(jiàn)橈神經(jīng)挫傷，術(shù)后4個(gè)月恢復(fù)。逆行組出現(xiàn)針尾皮膚激惹反應(yīng)5例，患兒出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，在取出內(nèi)固定2個(gè)月后，所有患兒的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常。

3 討論

圖3 1例8歲女患兒治療前后影像學(xué)資料圖

兒童肱骨干骨折的發(fā)生率較低，目前有關(guān)其治療方法、預(yù)后等尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，由于兒童上肢是非負(fù)重肢體，而且有較強(qiáng)的重塑性，對(duì)于＜10歲的肱骨干殘余畸形，內(nèi)翻成角＜23°、前弓畸形＜20°均可以接受。研究顯示，應(yīng)用ESIN治療兒童肱骨干骨折具有創(chuàng)傷小、可早期活動(dòng)、愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。肱骨干骨折可以采用三種不同的進(jìn)針?lè)绞剑樞?、逆行橈?cè)進(jìn)針、逆行雙側(cè)交叉進(jìn)針。交叉逆行進(jìn)針術(shù)后骨折斷端成角最小，最為穩(wěn)定且適用性廣[7]。有學(xué)者認(rèn)為，最好是選擇逆行進(jìn)針，這樣不會(huì)損傷三角肌和肩袖。本研究20例逆行進(jìn)針患兒中有5例出現(xiàn)針尾皮膚激惹反應(yīng)，考慮與肘關(guān)節(jié)皮下脂肪相對(duì)少，針尾預(yù)留過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。建議在選擇內(nèi)外側(cè)柱進(jìn)針點(diǎn)時(shí)，選擇側(cè)前方的軟組織相對(duì)厚的部位，在取出ESIN后，肘關(guān)節(jié)功能未受影響。順行進(jìn)針的12例患兒中，術(shù)中盡量減少對(duì)入針點(diǎn)的剝離，僅做皮膚切開(kāi)后少許軟組織剝離，保護(hù)入針點(diǎn)周?chē)墓悄ぜ凹∪飧街g(shù)后未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)功能障礙，未出現(xiàn)針尾激惹反應(yīng)。國(guó)外學(xué)者的研究顯示，應(yīng)用ESIN治療的肱骨干骨折患兒，在ESIN取出術(shù)后4～6個(gè)月均恢復(fù)了正常生活和體育活動(dòng)，這與本研究基本相同[8]。

綜上所述，ESIN治療兒童肱骨干骨折可以獲得滿意效果，且創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，對(duì)患兒肩、肘關(guān)節(jié)功能幾乎沒(méi)有影響；缺點(diǎn)主要是需要再次手術(shù)取出內(nèi)固定、費(fèi)用較高，逆行交叉進(jìn)針容易出現(xiàn)針尾皮膚激惹反應(yīng)。由于本研究樣本量較小，ESIN治療兒童肱骨干骨折的具體效果尚有待于進(jìn)行大樣本深入研究。