獸醫臨床診療過程中的病歷登記和處方格式

(山東省沂水縣畜牧局，山東 沂水 276400)

病歷是獸醫臨床工作者對患病動物疾病發生、發展、轉歸以及臨床檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。病歷既是臨床實踐工作的總結，也是探索疾病規律及處理醫療糾紛的法律依據，對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。目前獸醫尚無關于病歷登記的統一規定或法律法規，動物醫院(獸醫站、寵物醫院或其他動物疾病診療機構)可根據工作需要、特點，編制病歷登記基本要求及病歷登記表格。

1 門診病歷

1.1封面內容包括動物醫院名稱、徽標等，并注明是門診病歷。

1.2首頁內容應包括動物主人及患病動物的基本信息(包括動物主人或單位的有關信息，動物種類、品種、性別、年齡、毛色、用途、體重以及動物個體的特征標志，如動物的名稱、特征、號碼及其他標識等)，就診的日期和時間，X片號、心電圖及其他特殊檢查號，藥物過敏情況，住院號等。執業獸醫師要逐項認真填寫。

1.3初診病例的病歷中應記述主訴、病史、現癥檢查、初步診斷、處理意見等。其中，病史應包括現病史、既往史以及與疾病有關的飼養管理情況等；初步診斷的可能的疾病名稱分行列出；處理意見應分行列舉，例如所用藥物及特種治療方法、進一步檢查的項目、飼養管理注意事項等。最后要有執業獸醫的簽名。

1.4復診病例應重點記述前次就診后各項診療結果和病情演變情況；補充必要的輔助檢查和特殊檢查。三次不能確診的病例，接診執業獸醫師應邀請其他獸醫師會診，并將請求會診目的、要求及初步診斷意見在病歷上填寫清楚，被邀請會診的執業獸醫師應在會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

1.5與前次不同的疾病，一律按初診病例書寫門診病歷。

1.6每次就診均應填寫就診日期，急診病例應加填具體時間。

1.7對需要住院檢查和治療的門診病例，由執業獸醫師填寫住院證。

1.8法定傳染病應注明免疫情況和疫情報告情況。

2 住院病歷

2.1封面內容 包括動物醫院(獸醫站、寵物醫院或其他動物疾病診療機構)名稱、徽標等，并注明是住院病歷。

2.2入院病史的收集 詢問病史時既要全面又要抓住重點，實事求是，避免主觀臆測和先入為主。當動物主人敘述不清或為了獲得必要的病歷資料時，可適當進行啟發，但不要主觀片面和暗示。

(1)一般項目主要是動物主人和患病后動物的相關個體信息，還包括入院時間、記錄時間。

(2)主訴主要是動物主人對患病動物入院就診的主要癥狀、體征及其發生時間、性質或程度、部位等的描述，但執業獸醫師記錄時要簡潔明了，一般根據主訴能形成第一診斷。

(3)既往史指患病動物本次發病以前的健康及疾病情況，特別是與現病有密切關系的疾病。其內容主要應包括：既往一般健康狀況；有無患過傳染病和其他疾病，發病時間及診療情況，之前確診疾病的病名(對未確診的疾病應簡述其癥狀)；預防接種情況、手術史以及過敏史等。

(4)現病史是病史中的主體部分。根據主訴，按癥狀出現的先后，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：①發病時間、起病緩急，可能的病因和誘因，甚至起病前的一些情況。②主要癥狀(或體征)出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。③伴隨癥狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)加以說明。④對舊病復發或患有與本病相關的慢性病的患病動物，則應著重了解其初發時的情況以及最近復發的情況。⑤發病后曾在何處接受過何種診療。⑥發病以來的基本情況，如精神、飲食欲等。

(5)飼養管理等情況了解和觀察動物狀況，記錄飼養、訓練或使役、飼料品質、氣候變化、是否疫源地、環境衛生、有毒有害物質接觸史、妊娠胎次、分娩次數等情況。

2.3臨床檢查

(1)生命體征體溫(T)、脈搏(P，次/min)、呼吸頻率(R，次/ min)、血壓(BP，kPa)。

(2)一般情況發育(正常與異常)、營養(良好、中等、不良)、步態、神志等。

(3)皮膚及黏膜顏色、溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點瘀斑、皮下結節或腫塊、潰瘍及疤痕，被毛情況等。

(4)淋巴結全身或局部淺表淋巴結有無腫大。

(5)頭頸部、胸部、腹部、肛門及直腸、脊柱及四肢、神經系統檢查所見。

2.4實驗室檢查

記錄與診斷有關的實驗室檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。

2.5初步診斷

按疾病的主次列出，與主訴有關的實驗室檢查結果。如系入院前所做的檢查，應注明檢查地點及日期。

2.6入院診斷

入院診斷由主治執業獸醫師作出，標出診斷確定日期并簽名。

3 獸醫處方格式及應用規范

為規范獸醫處方管理，根據《中華人民共和國動物防疫法》及《執業獸醫管理辦法》《動物診療機構管理辦法》《獸用處方藥和非處方藥管理辦法》，農業農村部于2016年10月制定了獸醫處方格式及應用規范。其主要內容包括：

3.1基本要求

3.1.1本規范所稱獸醫處方，是指執業獸醫師在動物診療活動中開具的，作為動物用藥憑證的文書。

3.1.2執業獸醫師根據動物診療活動的需要，按照獸藥使用規范，遵循安全、有效、經濟的原則開具獸醫處方。

3.1.3執業獸醫師在注冊單位簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方。獸醫處方經執業獸醫師簽名或者蓋章后有效。

3.1.4執業獸醫師利用計算機開具、傳遞獸醫處方時，應當同時打印出紙質處方，其格式與手寫處方一致；打印的紙質處方經執業獸醫師簽名或蓋章后有效。

3.1.5獸醫處方限于當次診療結果用藥，開具當日有效。特殊情況下需延長有效期的，由開具獸醫處方的執業獸醫師注明有效期限，但有效期最長不得超過3 d。

3.1.6除獸用麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品和放射性藥品外，動物診療機構和執業獸醫師不得限制動物主人持處方到獸藥經營企業購藥。

3.2處方箋格式 獸醫處方箋規格和樣式(圖1)由農業農村部規定，從事動物診療活動的單位應當按照規定的規格和樣式印制獸醫處方箋或者設計電子處方箋。獸醫處方箋規格如下：

3.2.1獸醫處方箋一式三聯，可以使用同一種顏色紙張，也可以使用三種不同顏色紙張。

3.2.2獸醫處方箋分為兩種規格，小規格為：長210 mm、寬148 mm；大規格為：長296 mm、寬210 mm。

圖1 獸醫處方箋樣式

3.3處方箋內容 獸醫處方箋內容包括前記、正文、后記三部分，要符合以下標準：

3.3.1前記 對個體動物進行診療的，至少包括動物主人姓名或者動物飼養單位名稱、檔案號、開具日期和動物的種類、性別、體重、年(日)齡。

對群體動物進行診療的，至少包括飼養單位名稱、檔案號、開具日期和動物的種類、數量、年(日)齡。

3.3.2正文 包括初步診斷情況和Rp(拉丁文Recipe“請取”的縮寫)。Rp應當分列獸藥名稱、規格、數量、用法、用量等內容；對于食品動物還應當注明休藥期。

3.3.3后記 至少包括執業獸醫師簽名或蓋章和注冊號、發藥人簽名或蓋章。

3.4處方書寫要求 獸醫處方書寫應當符合下列要求：

3.4.1動物基本信息、臨床診斷情況應當填寫清晰、完整，并與病歷記載一致。

3.4.2字跡清楚，原則上不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名或蓋章，并注明修改日期。

3.4.3獸藥名稱應當以獸藥國家標準載明的名稱為準。獸藥名稱簡寫或者縮寫應當符合國內通用寫法，不得自行編制獸藥縮寫名或者使用代號。

3.4.4書寫獸藥規格、數量、用法、用量及休藥期要準確規范。

3.4.5獸醫處方中包含獸用化學藥品、生物制品、中成藥的，每種獸藥應當另起一行。

3.4.6獸藥劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定計量單位：質量以千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、納克(ng)為單位；容量以升(L)、毫升(mL)為單位；有效量單位以國際單位(IU)、單位(U)為單位。

3.4.7片劑、丸劑、膠囊劑以及單劑量包裝的散劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；多劑量包裝的散劑、顆粒劑以g或kg為單位；單劑量包裝的溶液劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的溶液劑以mL或L為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；單劑量包裝的注射劑以支、瓶為單位，多劑量包裝的注射劑以mL或L、g或kg為單位，應當注明含量；獸用中藥自擬方應當以劑為單位。

3.4.8開具處方后的空白處應當劃一斜線，以示處方完畢。

3.4.9執業獸醫師注冊號可采用印刷或蓋章方式填寫。

3.5處方保存

3.5.1獸醫處方開具后，第一聯由從事動物診療活動的單位留存，第二聯由藥房或者獸藥經營企業留存，第三聯由動物主人或者飼養單位留存。

3.5.2獸醫處方由處方開具、獸藥核發單位妥善保存二年以上。保存期滿后，經所在單位主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。