基于語(yǔ)料庫(kù)的術(shù)前談話風(fēng)險(xiǎn)溝通探析*

董 菁

醫(yī)患互動(dòng)是人類(lèi)生活中常見(jiàn)而重要的社會(huì)活動(dòng)。由于近年來(lái)醫(yī)患矛盾頻繁發(fā)生，醫(yī)患互動(dòng)話語(yǔ)被作為熱點(diǎn)問(wèn)題在多學(xué)科的框架下研究討論。如何優(yōu)化醫(yī)患溝通方式，保障醫(yī)療信息正確有效的傳遞，增強(qiáng)醫(yī)患互動(dòng)中的信任理解是亟待解決的問(wèn)題。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)患溝通的會(huì)話研究主要集中在門(mén)診會(huì)話上，無(wú)論是語(yǔ)用學(xué)方向[1]、社會(huì)學(xué)角度[2]還是批評(píng)話語(yǔ)分析視闕[3]，亦或是運(yùn)用會(huì)話分析的方法[4]都已有成果。然而，對(duì)于術(shù)前談話鮮有實(shí)證研究。術(shù)前談話是有創(chuàng)診療前的重要環(huán)節(jié)，在會(huì)話內(nèi)容、方式、目的上都有別于門(mén)診談話。特別是術(shù)前會(huì)話中對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的充分溝通能夠在根源上幫助預(yù)防醫(yī)患沖突的發(fā)生。

本文運(yùn)用會(huì)話分析的方法，采錄真實(shí)術(shù)前談話，選取其中的風(fēng)險(xiǎn)溝通話語(yǔ)作為研究對(duì)象，探究會(huì)話的秩序性和程式性，發(fā)現(xiàn)潛在的溝通問(wèn)題，并在此基礎(chǔ)上提出優(yōu)化方法，從而為和諧、良好的醫(yī)患互動(dòng)提供理論和實(shí)證支持。

1 術(shù)前談話與風(fēng)險(xiǎn)告知

根據(jù)2000年以來(lái)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》第22篇章第11小篇章關(guān)于衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)情況相關(guān)數(shù)據(jù)，我國(guó)每年住院病人的手術(shù)量在持續(xù)增長(zhǎng)，根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒-2018》的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，過(guò)去一年手術(shù)數(shù)量總計(jì)達(dá)到5 595萬(wàn)人次，相比之前一年的5 082萬(wàn)人次有了顯著的遞增?？梢?jiàn)，手術(shù)診療在我國(guó)當(dāng)下醫(yī)院診療中占據(jù)越來(lái)越大的比重。術(shù)前談話作為醫(yī)患溝通中重要的會(huì)話類(lèi)型，對(duì)其的研究不容忽視。

術(shù)前談話作為手術(shù)前基于法律必行的一項(xiàng)工作制度，既是外科醫(yī)師履行告知說(shuō)明義務(wù)的重要方式，也是手術(shù)患者實(shí)現(xiàn)知情同意權(quán)的主要途徑，談話最后結(jié)束于手術(shù)知情同意書(shū)的簽署[5]。手術(shù)作為有創(chuàng)治療，需要患方(在我國(guó)多為患者委托家屬，少部分為家屬陪同患者)的知情同意，所以在手術(shù)之前醫(yī)生需要對(duì)患方充分告知手術(shù)的相關(guān)信息，包括疾病的診斷、手術(shù)治療的原理及過(guò)程、治療的療效、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的意外情況、不良反應(yīng)、并發(fā)癥、危險(xiǎn)性、處理辦法及預(yù)后、隨訪要求等。相較門(mén)診談話而言，術(shù)前談話更講求措辭嚴(yán)謹(jǐn)，對(duì)醫(yī)患在談話中的互相理解有更高的要求。

術(shù)前談話與門(mén)診會(huì)話同屬機(jī)構(gòu)類(lèi)話語(yǔ)，會(huì)話雙方在互動(dòng)的過(guò)程中有明確的任務(wù)傾向性，在會(huì)話控制上存在權(quán)勢(shì)性與不對(duì)稱(chēng)性，會(huì)話同時(shí)受到機(jī)構(gòu)的制約，需要遵循該社會(huì)語(yǔ)言活動(dòng)下的秩序性和程式性[6]。

在整個(gè)術(shù)前談話中風(fēng)險(xiǎn)溝通是重點(diǎn)和難點(diǎn)。在這個(gè)階段醫(yī)生需要同時(shí)完成多項(xiàng)交際任務(wù)：(1)向患方講清存在的風(fēng)險(xiǎn)情況；(2)讓病人對(duì)風(fēng)險(xiǎn)有所接受，對(duì)手術(shù)的不可預(yù)測(cè)性有所準(zhǔn)備，爭(zhēng)取病人家屬對(duì)手術(shù)的理解、支持與配合；(3)一定程度上給予患方安慰，減輕其在手術(shù)前的心理負(fù)擔(dān)；(4)解答患方在相關(guān)問(wèn)題上的疑問(wèn)。與此同時(shí)，患方嘗試?yán)斫庹J(rèn)識(shí)手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)生的幫助下決策后續(xù)的診療方案，即是否手術(shù)。不理想的風(fēng)險(xiǎn)談話會(huì)影響醫(yī)患雙方對(duì)診療方式的判斷，會(huì)傷害患方的知情同意權(quán)，也可能為之后意外風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生埋下醫(yī)患沖突的隱患，從來(lái)帶來(lái)嚴(yán)重后果[7]。

2 研究方法和語(yǔ)料

本研究運(yùn)用的是會(huì)話分析的方法。該方法強(qiáng)調(diào)使用自然發(fā)生的語(yǔ)料，基于對(duì)真實(shí)語(yǔ)料的轉(zhuǎn)寫(xiě)，研究交際互動(dòng)中的話語(yǔ)，發(fā)現(xiàn)日常會(huì)話或機(jī)構(gòu)性話語(yǔ)中的復(fù)現(xiàn)規(guī)律，探討言語(yǔ)交際背后的社會(huì)秩序[8]。Byrne等[9]最先將此研究方法引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。醫(yī)療會(huì)話分析通過(guò)逐字逐句的錄音轉(zhuǎn)寫(xiě)對(duì)真實(shí)醫(yī)患會(huì)話的言語(yǔ)或非言語(yǔ)細(xì)節(jié)展開(kāi)分析，關(guān)注會(huì)話內(nèi)容與序列組織，捕捉醫(yī)患話語(yǔ)的動(dòng)態(tài)意義生成和社會(huì)角色執(zhí)行，旨在形成對(duì)醫(yī)患互動(dòng)話語(yǔ)的系統(tǒng)性規(guī)律性描寫(xiě)[10]。

本文所用語(yǔ)料來(lái)自筆者自建術(shù)前談話語(yǔ)料庫(kù)。筆者選擇了以普通話為主要工作語(yǔ)言的上海某綜合三甲醫(yī)院急診外科、胰腺外科、胃腸外科等科室進(jìn)行錄音采集,醫(yī)院名稱(chēng)及下文語(yǔ)料中醫(yī)患姓名均按要求匿名，錄音采集事先征得醫(yī)生同意，并由其佩戴錄音設(shè)備采集錄音，在術(shù)前談話結(jié)束后向患方說(shuō)明情況，患方授權(quán)使用后錄音方才保存使用。經(jīng)整理，共錄得45個(gè)術(shù)前談話錄音，談話時(shí)長(zhǎng)為8分鐘～27分鐘不等，所有符合條件的錄音均基于Jefferson[11]的會(huì)話轉(zhuǎn)寫(xiě)規(guī)則進(jìn)行轉(zhuǎn)寫(xiě),轉(zhuǎn)寫(xiě)文字材料總計(jì)達(dá)157 663個(gè)字符，其中共包含267例風(fēng)險(xiǎn)溝通話語(yǔ)。一例溝通話語(yǔ)是指在一個(gè)術(shù)前談話中醫(yī)患雙方就一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行的溝通。

3 風(fēng)險(xiǎn)告知的話語(yǔ)分析

3.1 醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知話語(yǔ)

從實(shí)際會(huì)話展開(kāi)來(lái)看，術(shù)前談話是以醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知為主線，病人傾聽(tīng)、接收和提問(wèn)為副線。根據(jù)對(duì)真實(shí)語(yǔ)料的整理分析，醫(yī)生在向患方告知風(fēng)險(xiǎn)信息時(shí)主要會(huì)運(yùn)用到如下九大風(fēng)險(xiǎn)告知元素，來(lái)完成不同的交際任務(wù)。

3.1.1 風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容

風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，指醫(yī)生向患方告知術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外、并發(fā)癥、不良反應(yīng)。風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容的傳遞主要通過(guò)兩種方式：(1)直言式，即直接點(diǎn)明具體的風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，見(jiàn)例1。(2)緩入式，即鋪墊其他風(fēng)險(xiǎn)話語(yǔ)元素，逐漸引入到風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，見(jiàn)例10。根據(jù)自建數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，直言式和緩入式傳遞分別占比56%及44%。

[例1]

醫(yī)：額：接下來(lái)就是手術(shù)中會(huì)碰到的一些問(wèn)題:第一個(gè) (.)

3.1.2 風(fēng)險(xiǎn)緣由

風(fēng)險(xiǎn)緣由，指醫(yī)生向患方說(shuō)明出現(xiàn)該風(fēng)險(xiǎn)的原因，讓患方能夠更好地理解、接受風(fēng)險(xiǎn)的存在和不可預(yù)見(jiàn)性。風(fēng)險(xiǎn)緣由多出現(xiàn)在風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容之后(見(jiàn)例2)，作為具體解釋與補(bǔ)充，但其也可以置于風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容之前，幫助實(shí)現(xiàn)緩入式的風(fēng)險(xiǎn)告知。

[例2]

醫(yī)：還有就是一個(gè)開(kāi)刀之后可能會(huì)出現(xiàn)肺部感染的問(wèn)題=

但是,因?yàn)殚_(kāi)完刀之后,肚子上會(huì)有一個(gè)切口,這個(gè)切口可能會(huì)很長(zhǎng)((...))

醫(yī)：他不敢用力地咳嗽,這個(gè)時(shí)候,如果一旦有痰積在肺里面就容易肺部感染

3.1.3 風(fēng)險(xiǎn)概率

風(fēng)險(xiǎn)概率，指風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率情況。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，97%的醫(yī)方風(fēng)險(xiǎn)概率表述都是為了說(shuō)明所涉風(fēng)險(xiǎn)的少見(jiàn)性。風(fēng)險(xiǎn)概率不以數(shù)字概率的形式出現(xiàn)，醫(yī)生多使用“概率高/低”或者“情況多/少”。另外值得注意的是，風(fēng)險(xiǎn)概率的表述中幾乎都含有模糊限制語(yǔ)。

[例3]

醫(yī)：開(kāi)刀呢常規(guī)情況呢,一個(gè)就是出血啊,感染啊什么=

如果出血的話術(shù)后出血可能麻煩的可能要開(kāi)第二次手術(shù)

在例3中醫(yī)生用“常規(guī)情況”，一方面隱晦地表達(dá)出血和感染的概率不小，另一方面用風(fēng)險(xiǎn)的泛化性安撫患者。之后醫(yī)生指出存在小概率的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，此處用模糊限制語(yǔ)“比較”使話語(yǔ)留有余地。

3.1.4 術(shù)語(yǔ)解釋

術(shù)語(yǔ)解釋?zhuān)羔t(yī)生對(duì)所給出的風(fēng)險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行解釋?zhuān)@類(lèi)說(shuō)明可幫助患方理解風(fēng)險(xiǎn)信息，保障患方的手術(shù)知情權(quán)。在例4中醫(yī)生為了幫助患方理解術(shù)語(yǔ) “吻合口漏”，用“所謂的”進(jìn)行復(fù)說(shuō)，增強(qiáng)語(yǔ)勢(shì)。

[例4]

醫(yī)：感染的問(wèn)題的話

最主要想到吻合口漏=

這個(gè)對(duì)接口可能(1.0)會(huì)長(zhǎng)不好

然而，語(yǔ)料中也存在少部分術(shù)語(yǔ)無(wú)解釋?zhuān)缋?中，醫(yī)生第一次提到“切緣陽(yáng)性”這一風(fēng)險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)后，緊接著陳述風(fēng)險(xiǎn)緣由，給患方的理解帶來(lái)了困擾。

[例5]

醫(yī)：當(dāng)然存在一個(gè)術(shù)后切緣陽(yáng)性的可能性

因?yàn)樗哪[瘤生長(zhǎng)在這個(gè)食管和胃交界的 [地方]

患： [額嗯]

醫(yī)：食管的長(zhǎng)度是有限的,食管是縮在胸腔里面的

患：嗯

醫(yī)：你胃上的腫瘤如果往上切的話你要進(jìn)到胸腔里面去切,你經(jīng)肚子上切的話是切不了太高的

3.1.5 風(fēng)險(xiǎn)措施

風(fēng)險(xiǎn)措施，指醫(yī)生向患方介紹醫(yī)院應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)采取的主要措施。根據(jù)語(yǔ)料分析顯示，風(fēng)險(xiǎn)措施主要出現(xiàn)于風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容或者風(fēng)險(xiǎn)緣由之后。如例6中醫(yī)生對(duì)應(yīng)兩類(lèi)不同位置的出血情況分別提出了具體的應(yīng)對(duì)措施，幫助患方能更好地信任手術(shù)團(tuán)隊(duì)，贏得其對(duì)手術(shù)的接受和理解。

[例6]

醫(yī)：一般如果發(fā)生在腸腔里面出血的話

那么如果出在腹腔里出血相對(duì)來(lái)說(shuō)比較棘手一點(diǎn)=

=那么如果出血量多的話

3.1.6 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，指醫(yī)生對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)意見(jiàn)，見(jiàn)例7。

[例7]

醫(yī)：所以說(shuō)在膽管里面以后有可能會(huì)長(zhǎng)石頭好吧,但膽管長(zhǎng)石頭以后處理啊

3.1.7 評(píng)價(jià)緣由

在醫(yī)生對(duì)風(fēng)險(xiǎn)做出評(píng)價(jià)之后，有時(shí)也對(duì)該評(píng)價(jià)做出具體的解釋。如在例8中，醫(yī)生評(píng)價(jià)胃癱這一風(fēng)險(xiǎn)“挺麻煩”之后，進(jìn)一步道出了評(píng)價(jià)緣由。

[例8]

醫(yī)：他有過(guò)胃癱,術(shù)后接起來(lái)也有可能會(huì)出現(xiàn)的,因?yàn)榻悠饋?lái)他的小彎側(cè)那邊神經(jīng)啊,可能都會(huì)受影響,胃癱這個(gè)東西挺麻煩的,誒

3.1.8 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

醫(yī)生在談話中會(huì)提前向患方交代術(shù)后如何預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防在風(fēng)險(xiǎn)告知話語(yǔ)中的位置比較靈活。當(dāng)其出現(xiàn)在首位的時(shí)候，可以幫助實(shí)現(xiàn)緩入式的風(fēng)險(xiǎn)告知。在例9中，醫(yī)生首先介紹了肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)情況，后建議患方術(shù)后多咳嗽來(lái)預(yù)防和減低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率。

[例9]

醫(yī)：而且你治療肺部感染所花費(fèi)的這個(gè)代價(jià)(.)可能會(huì)比開(kāi)刀的代價(jià)還要大

患：噢

患：一定要多[咳嗽]

醫(yī)：[一定]要多咳嗽,咳嗽的越好,肺部感染發(fā)生的機(jī)會(huì)越小

3.1.9 安慰

風(fēng)險(xiǎn)告知過(guò)程中醫(yī)生有時(shí)會(huì)使用安慰話語(yǔ)，減輕患方的心理負(fù)擔(dān)。根據(jù)語(yǔ)料分析顯示，安慰話語(yǔ)在風(fēng)險(xiǎn)溝通中的出現(xiàn)比例為16%，主要以三類(lèi)形式出現(xiàn)：(1)醫(yī)生褒獎(jiǎng)、推崇主刀醫(yī)師的能力，建立患方對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)的信任。(2)醫(yī)生突出強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)的罕見(jiàn)性，減輕患方對(duì)手術(shù)的恐懼與心理負(fù)擔(dān)。(3)醫(yī)生預(yù)計(jì)術(shù)后前景良好，加強(qiáng)患方對(duì)手術(shù)療效的信心。在例10中，醫(yī)生先鋪墊風(fēng)險(xiǎn)緣由，緩入式明確風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容，后用“就擔(dān)心這個(gè)問(wèn)題”拉近與患方的人際距離，接著使用安慰話語(yǔ)，強(qiáng)調(diào)了主刀醫(yī)生的名望和能力，讓患方減輕心理壓力。

[例10]

醫(yī)：十二指腸這個(gè)流量非常大,但是還有里面的粘連啊什么，分的時(shí)候啊，可能啊(.)，也會(huì)造成一些副損傷，誒，就擔(dān)心這個(gè)問(wèn)題

誒

筆者將267例中的風(fēng)險(xiǎn)告知元素按上述類(lèi)別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容是風(fēng)險(xiǎn)告知的必要元素，其他元素選擇性出現(xiàn)，其中風(fēng)險(xiǎn)緣由和風(fēng)險(xiǎn)概率出現(xiàn)頻率最高，分別為73%和65%。其次，過(guò)半的風(fēng)險(xiǎn)告知話語(yǔ)包含風(fēng)險(xiǎn)措施。再次，35%的語(yǔ)料中醫(yī)生會(huì)給出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)。出現(xiàn)頻率低于10%的是評(píng)價(jià)緣由和術(shù)語(yǔ)解釋。見(jiàn)圖1。

圖1 常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)告知元素的出現(xiàn)頻率情況

根據(jù)對(duì)語(yǔ)料的分析顯示，1/3的醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)告知話語(yǔ)由雙元素構(gòu)成，常見(jiàn)的組合為風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容+風(fēng)險(xiǎn)緣由、風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容+風(fēng)險(xiǎn)措施、風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)容+風(fēng)險(xiǎn)概率。近46%的風(fēng)險(xiǎn)告知話語(yǔ)由三元素或四元素組成，語(yǔ)料里醫(yī)生最多使用7種風(fēng)險(xiǎn)告知元素來(lái)解釋某一風(fēng)險(xiǎn)，但是在267例中只有2例，較為罕見(jiàn)。

3.2 醫(yī)方的理解征詢(xún)?cè)捳Z(yǔ)

風(fēng)險(xiǎn)溝通中醫(yī)生不僅需要盡到風(fēng)險(xiǎn)告知的義務(wù)，也有責(zé)任確保信息傳遞的有效性，患方是否理解或就其他手術(shù)相關(guān)問(wèn)題存疑。根據(jù)對(duì)所收集語(yǔ)料的統(tǒng)計(jì)顯示，在一個(gè)術(shù)前談話的所有風(fēng)險(xiǎn)告知結(jié)束后，醫(yī)生都會(huì)使用“還有什么問(wèn)題嗎”這類(lèi)疑問(wèn)句或者 “有什么問(wèn)題可以問(wèn)” 這類(lèi)祈使句給予患方提問(wèn)機(jī)會(huì)，尊重患方的知情權(quán)。但是在逐一告知手術(shù)各風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程中，25%的風(fēng)險(xiǎn)溝通不包含理解征詢(xún)?cè)捳Z(yǔ)，即醫(yī)生在沒(méi)有確認(rèn)患方對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知狀態(tài)時(shí)就已經(jīng)進(jìn)入下一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的告知。

此外，在理解征詢(xún)?cè)捳Z(yǔ)中最常見(jiàn)的是“好吧”這類(lèi)附加疑問(wèn)句。醫(yī)生運(yùn)用該疑問(wèn)句給予患方就先前所述進(jìn)行商榷的可能性，并詢(xún)問(wèn)患方的理解程度，提示患方可以對(duì)未理解的地方提問(wèn)。但值得注意的是，“好吧”作為附加疑問(wèn)詞，疑問(wèn)語(yǔ)氣偏弱，易被患方視為會(huì)話的結(jié)束信號(hào)處理，故而醫(yī)生還是需要加上“聽(tīng)明白了嗎”，“聽(tīng)懂了嗎”等疑問(wèn)句明確地求同協(xié)調(diào)和確認(rèn)共識(shí)。

在使用理解征詢(xún)?cè)捳Z(yǔ)的風(fēng)險(xiǎn)溝通中只有4%的患方以問(wèn)題的形式回應(yīng)醫(yī)生。值得注意的是，有1例病人在醫(yī)生詢(xún)問(wèn)是否還有問(wèn)題時(shí)，反問(wèn)醫(yī)生“您覺(jué)得還有什么問(wèn)題”，另有2例直言“我也不知道問(wèn)什么好”。表明患方存在想要提問(wèn)但是無(wú)從入手的情況，也讓我們反思醫(yī)生開(kāi)放式的理解征詢(xún)方式是否有效。

3.3 患方的風(fēng)險(xiǎn)溝通話語(yǔ)

風(fēng)險(xiǎn)溝通是由醫(yī)生和患方共同完成的互動(dòng)行為。雖然醫(yī)生在該階段作為醫(yī)療信息的傳達(dá)者和專(zhuān)業(yè)建議的給予者，具有絕對(duì)的會(huì)話優(yōu)勢(shì)和發(fā)言權(quán)，在話輪分配中占主導(dǎo)，但是患方仍然有權(quán)對(duì)于未提到或者未明確的存疑點(diǎn)進(jìn)行提問(wèn)。患方的實(shí)時(shí)表現(xiàn)會(huì)影響整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)話語(yǔ)的發(fā)展走向，也會(huì)改變醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知話語(yǔ)設(shè)計(jì)。根據(jù)現(xiàn)有語(yǔ)料，患方在風(fēng)險(xiǎn)溝通中的行為可分為以下三類(lèi)。

3.3.1 提問(wèn)

在風(fēng)險(xiǎn)溝通中，患方的提問(wèn)會(huì)改變醫(yī)生原定的風(fēng)險(xiǎn)告知順序?；挤教釂?wèn)類(lèi)型主要可分為具體化提問(wèn)和補(bǔ)充式提問(wèn)。具體化提問(wèn)是指患方對(duì)前一個(gè)話輪中的信息提問(wèn)。而補(bǔ)充式提問(wèn)是指患方詢(xún)問(wèn)醫(yī)生目前還未涉及，但對(duì)其理解已造成困擾的信息，見(jiàn)例11。

[例11]

醫(yī)：遠(yuǎn)端胃切除、近端胃切除還是全胃切除，它都有個(gè)愈合口在那里，或者接口在那里，那么接口長(zhǎng)不好的話

屬：就會(huì)漏

醫(yī)：就會(huì)漏，對(duì)的，就像，因?yàn)檫@個(gè)漏的話有很多原因

有沒(méi)有什么進(jìn)口的什么東西 [把它]

醫(yī)： [有的]是用像那個(gè)

吻合器或切割器一樣的東西

就是像一排訂書(shū)機(jī)一樣啪一下，訂一下

屬：噢

醫(yī)：就是機(jī)器打的，也有一些是手縫的，但具體什么樣子手術(shù)當(dāng)中決定

在該例中患方體現(xiàn)了高度的會(huì)話合作性和參與性。在醫(yī)生講解吻合口漏的過(guò)程中，剛講到“接口長(zhǎng)不好的話”，患方就合作式地補(bǔ)充“就會(huì)漏”，表明其在積極地參與會(huì)話理解。在醫(yī)生準(zhǔn)備說(shuō)明吻合口漏的原因時(shí)，患方插入一個(gè)補(bǔ)充式提問(wèn)，她想了解手術(shù)中吻合口的縫合操作，所以此處醫(yī)生暫停了原定的會(huì)話思路，先對(duì)該疑問(wèn)進(jìn)行解釋。在患方明確問(wèn)題解決之后，醫(yī)生重新回到原來(lái)的議題上繼續(xù)展開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)原因的敘述?，F(xiàn)有語(yǔ)料顯示，醫(yī)生在與會(huì)話參與度高的患方溝通時(shí)，會(huì)使用更多的風(fēng)險(xiǎn)元素來(lái)說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)，即使患方后續(xù)不再提問(wèn)，醫(yī)生仍然會(huì)在風(fēng)險(xiǎn)告知的話語(yǔ)設(shè)計(jì)時(shí)融入多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)告知元素。

3.3.2 應(yīng)答

應(yīng)答話語(yǔ)是最常出現(xiàn)的患方話語(yǔ)，即以“嗯”、“噢”、“啊”、“這樣”、“是嘛”等回應(yīng)詞給出反饋，這些回應(yīng)詞可以作為聽(tīng)者反饋，表明患方處于傾聽(tīng)和理解的過(guò)程中，反映其支持醫(yī)生的話語(yǔ)繼續(xù)，也能夠體現(xiàn)出患方目前的理解認(rèn)知狀態(tài)和心理活動(dòng)，見(jiàn)例12。

[例12]

醫(yī)：那么極少一部分病人手術(shù)之后的話，它可能會(huì)有一些心腦血管的意外啊，包括是下肢靜脈血栓脫落，一旦發(fā)生的話(1.0)會(huì)比較棘手，那么可能相對(duì)來(lái)說(shuō)會(huì)引起了一系列的，可能恢復(fù)啊都會(huì)影響，等等，甚至?xí)绊懙缴?/p>

醫(yī)：相對(duì)來(lái)說(shuō)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)比較低

患者使用“是嘛”既表示獲知信息，也反應(yīng)出了擔(dān)憂驚慌。醫(yī)生察覺(jué)到了患方潛在的安撫期待，對(duì)此進(jìn)一步給出了風(fēng)險(xiǎn)概率說(shuō)明“相對(duì)來(lái)說(shuō)比較低”用以安慰患方。在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)中，多數(shù)情況下醫(yī)生察覺(jué)到患方的聽(tīng)者反饋含有其他信息期待，會(huì)給出進(jìn)一步解釋或者回應(yīng)。正確理解患方的信息反饋是風(fēng)險(xiǎn)溝通中醫(yī)生的重要任務(wù)。已有研究顯示，當(dāng)患方試圖改變與醫(yī)生之間的信息不對(duì)稱(chēng)性，而醫(yī)生沒(méi)有給出及時(shí)察覺(jué)合理回應(yīng)，就容易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾[12]。

3.3.3 沉默

基于對(duì)現(xiàn)有語(yǔ)料的分析，17%的患方對(duì)醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知鮮有言語(yǔ)應(yīng)答，甚至完全缺失聽(tīng)者反饋信號(hào)。這樣的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)話在篇幅體量上明顯短于其他的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)話，此外，醫(yī)生會(huì)在此類(lèi)會(huì)話中逐步加快風(fēng)險(xiǎn)告知的進(jìn)程，使用的風(fēng)險(xiǎn)告知元素?cái)?shù)量也少于其他的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)話。Street等[13]曾指出，醫(yī)患雙方在會(huì)話過(guò)程中所表現(xiàn)的參與意圖與參與過(guò)程中的專(zhuān)注度很大程度影響最后的會(huì)話交際效果?；挤皆谡勗掃^(guò)程中表現(xiàn)的合作、反饋或者疑問(wèn)都是對(duì)會(huì)話的參與貢獻(xiàn)，也是對(duì)于談話醫(yī)生的支持、理解和信任，能創(chuàng)建良好的談話氛圍，促進(jìn)醫(yī)生在談話過(guò)程中給出更多的信息。反之，凝固的談話氛圍不利于信息的傳遞和情感的共享。

4 討論

在風(fēng)險(xiǎn)溝通中，無(wú)論是話輪分配還是會(huì)話組織都是醫(yī)生占主導(dǎo)，這種非對(duì)等的會(huì)話設(shè)置主要源于醫(yī)患雙方在溝通初始就存在的多方差異。首先，醫(yī)患的知識(shí)背景存在差異。醫(yī)生和患方多數(shù)情況下是作為專(zhuān)家身份和外行身份進(jìn)行談話，雙方的知識(shí)信息結(jié)構(gòu)不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)方的專(zhuān)業(yè)知識(shí)常常使得醫(yī)生在溝通交流中成為話題的控制者和推動(dòng)者。其次，醫(yī)患的角色任務(wù)存在差異，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)告知手術(shù)相關(guān)信息和答疑，幫助患方做出后續(xù)診療的決策，而患方主要是了解手術(shù)相關(guān)信息，并做出決策，確定是否手術(shù)。最后，醫(yī)患雙方對(duì)該談話類(lèi)型的熟悉度不同，醫(yī)生對(duì)于術(shù)前談話這一日常工作談話有著高熟悉度，而多數(shù)患方很少接觸這類(lèi)會(huì)話，對(duì)談話內(nèi)容和談話方式的認(rèn)知是在術(shù)前談話的過(guò)程中才逐步獲得的。在這種非對(duì)等的醫(yī)療談話中，要提高會(huì)話的有效性，要避免醫(yī)患間的不良溝通而引起的醫(yī)療糾紛，需要醫(yī)生不斷改善提高談話的技巧，優(yōu)化信息傳遞，多關(guān)注患方的心理感受和了解患者的需求狀態(tài)。基于對(duì)語(yǔ)料的分析，主要有以下一些方面可以探討。

4.1 信息的完整性

目前，語(yǔ)料中1/3的風(fēng)險(xiǎn)告知以雙元素形式出現(xiàn)，醫(yī)生以簡(jiǎn)單概括的形式介紹某一風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，也存在20%左右的風(fēng)險(xiǎn)告知是由五元素以上構(gòu)成。然而在分析過(guò)程中筆者發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)告知的元素選擇與風(fēng)險(xiǎn)的類(lèi)型、輕重程度并沒(méi)有直接聯(lián)系，與醫(yī)生的會(huì)話習(xí)慣也沒(méi)有直接聯(lián)系(同一醫(yī)生對(duì)同一風(fēng)險(xiǎn)在不同的風(fēng)險(xiǎn)話語(yǔ)中會(huì)使用不同的風(fēng)險(xiǎn)告知元素)。術(shù)前談話最后簽署的手術(shù)知情同意書(shū)雖然會(huì)列舉談話中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)其的詳略介紹根據(jù)不同醫(yī)生的操作風(fēng)格也不統(tǒng)一?？梢?jiàn)，醫(yī)生在風(fēng)險(xiǎn)告知過(guò)程中存在一定程度的隨意性，這也埋下了患方對(duì)某一類(lèi)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)了解不到位的潛在危險(xiǎn)。醫(yī)方對(duì)于術(shù)中術(shù)后常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)的信息說(shuō)明應(yīng)當(dāng)更規(guī)范化、系統(tǒng)化、條理化，在醫(yī)生培訓(xùn)中明確哪些方面是必須告知患方的。醫(yī)院也可準(zhǔn)備常見(jiàn)病種的知識(shí)普及手冊(cè)幫助醫(yī)生在術(shù)前談話中對(duì)于各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)的有效說(shuō)明，并事后供患方參閱，從而多途徑完善患方對(duì)于手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知。

4.2 術(shù)語(yǔ)的闡釋

在術(shù)前談話中存在術(shù)語(yǔ)不解釋的情況，患方只能從上下文推測(cè)術(shù)語(yǔ)的實(shí)際含義。忽視術(shù)語(yǔ)的解釋會(huì)嚴(yán)重影響患方的信息訴求，也會(huì)帶來(lái)多重的問(wèn)題。根據(jù)相關(guān)研究顯示，患方認(rèn)為醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用是造成醫(yī)患溝通困難的主要原因，患方對(duì)于生澀難懂的醫(yī)學(xué)詞匯或是未能理解的并發(fā)癥情況回憶率低，容易導(dǎo)致出現(xiàn)并發(fā)癥后，患方卻表示“醫(yī)生未講過(guò)”[14]。通俗的話語(yǔ)可以縮小醫(yī)患雙方對(duì)疾病的認(rèn)知，保障患方的知情權(quán)和自主權(quán)，增強(qiáng)患方的安全感[15]。故而在風(fēng)險(xiǎn)溝通中，醫(yī)生需要重復(fù)重要信息或難以理解的信息，關(guān)注患方的理解程度并提供相應(yīng)的解釋?zhuān)瑥亩ＷC話語(yǔ)的可理解性和溝通的有效性。

4.3 情感的關(guān)懷

醫(yī)方在風(fēng)險(xiǎn)溝通中的一大任務(wù)就是幫助患方減輕對(duì)手術(shù)的恐懼，德國(guó)有相關(guān)文獻(xiàn)專(zhuān)門(mén)探究術(shù)前談話中的情感建設(shè)，特別是安慰[16]。目前語(yǔ)料中16%的醫(yī)患溝通包含安慰語(yǔ)句，但無(wú)論是在安慰出現(xiàn)的比例和安慰的內(nèi)容形式上都存在優(yōu)化的空間。在醫(yī)患互動(dòng)中，醫(yī)生容易將患者分類(lèi)入某一病種目錄下來(lái)對(duì)待，而患方則是切身體會(huì)，是單獨(dú)的體驗(yàn)[17]，所以患方的情感壓力面對(duì)的是醫(yī)生的職業(yè)距離感。首先，醫(yī)生需要多站在患方的角度，對(duì)患方的無(wú)助和恐懼產(chǎn)生共情，從溝通中彌補(bǔ)人際距離，加強(qiáng)人文關(guān)懷。具體來(lái)說(shuō)，醫(yī)方目前多是通過(guò)褒獎(jiǎng)主刀來(lái)為患方的焦慮情緒減負(fù)，實(shí)則也可通過(guò)介紹手術(shù)團(tuán)隊(duì)甚至是護(hù)理團(tuán)隊(duì)的情況，讓患方對(duì)醫(yī)護(hù)人員有全面的了解，從而產(chǎn)生親近感和安全感。其次，醫(yī)生在溝通中也要體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的責(zé)任感，而非通過(guò)敘述風(fēng)險(xiǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)免責(zé)、減責(zé)。最后，醫(yī)方應(yīng)該個(gè)體化選擇安慰方式，針對(duì)患方在互動(dòng)中的焦慮點(diǎn)進(jìn)行安撫。

4.4 互動(dòng)式的溝通

筆者采集的語(yǔ)料中，25%的風(fēng)險(xiǎn)告知是以純敘述的方式展開(kāi)，患方的理解和態(tài)度被忽視。這種單向的信息傳輸方式無(wú)法確保對(duì)方的思維跟進(jìn)，也無(wú)法建立、確認(rèn)和拓展會(huì)話雙方的共識(shí)。在風(fēng)險(xiǎn)溝通中醫(yī)生要及時(shí)留意和注意采集患方的聽(tīng)者反饋，一旦缺失，要嘗試連接，詢(xún)問(wèn)患方的理解情況，鼓勵(lì)患方提問(wèn)。

4.5 差異性的會(huì)話合作引導(dǎo)

目前的研究顯示，醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)告知方式與患方的互動(dòng)風(fēng)格有關(guān)。當(dāng)碰到合作型，即善于提問(wèn)與表達(dá)的患方，醫(yī)生往往會(huì)給出更多的信息。一方面，醫(yī)生對(duì)于術(shù)前談話這類(lèi)熟悉的日常工作談話存有腹稿，患方的提問(wèn)會(huì)中斷他的風(fēng)險(xiǎn)告知思路，從而使醫(yī)生給出更多不在他初始表達(dá)計(jì)劃中的信息。另一方面，提問(wèn)頻繁的病人被認(rèn)為存在明顯的焦慮情緒，因此醫(yī)生也會(huì)給出更多的手術(shù)信息或者安慰話語(yǔ)來(lái)給予安撫。相反，醫(yī)生對(duì)于沉默型的患方告知信息比較簡(jiǎn)單，以連續(xù)敘述為主。因?yàn)楫?dāng)沒(méi)有反饋信息的情況下，醫(yī)生認(rèn)為患方對(duì)會(huì)話內(nèi)容無(wú)異議，從而連貫地展開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)告知。然而，恰恰是這一類(lèi)病人潛在的信息訴求易被低估，對(duì)該類(lèi)訴求的忽視容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾。醫(yī)患溝通的行為由情境實(shí)時(shí)決定，醫(yī)生需要注意差異化對(duì)待不同類(lèi)型的病人，重視“零反饋”病人的潛在需求，引導(dǎo)其參與信息的互動(dòng)。

當(dāng)然，風(fēng)險(xiǎn)溝通的實(shí)質(zhì)改善不僅在于醫(yī)方溝通技巧的提高，也需要患方在溝通方式上的優(yōu)化配合?；挤皆谛g(shù)前談話中表現(xiàn)的合作度和參與度，如及時(shí)的言語(yǔ)反饋，都有助于構(gòu)建良好的談話氛圍，能給予談話醫(yī)生支持和信任，幫助術(shù)前談話更好地開(kāi)展。

[注：文中所涉錄音語(yǔ)料轉(zhuǎn)寫(xiě)符號(hào)及其含義：=表示兩句話之間沒(méi)有停頓；：表示前面語(yǔ)音的延長(zhǎng)；[]表示當(dāng)前話輪與其相鄰話輪重疊的部分；？表示語(yǔ)調(diào)上揚(yáng)；(.) 表示極短的停頓，一般少于0.2秒； →表示提請(qǐng)注意，為討論的相關(guān)部分；(0.0)表示以秒為單位的停頓或沉默； ((…))表示省略了話輪。]