我國高校艾滋病防控政策變遷的倫理學分析*

孫金銘

截止2015年，全國報告患艾滋病存活的青年學生病例占全國存活病人總數的1.6%[1]，2016年～2018年，平均每年新報告3 000多例學生感染者[2]。長期以來，我國政府高度重視在青年學生中開展艾滋病防控工作，出臺了一批面向高校或涉及高校的防控政策。本文運用倡議聯盟框架理論(initiative alliance framework)作為分析工具，對中國高校艾滋病防控事業的發展歷程進行解讀，尋找該領域公共政策變遷的內在邏輯，并為后續的政策演進提供一定的參考。

1 倡議聯盟框架理論闡釋

倡議聯盟框架理論的主要建構者和倡導者是美國學者保羅·A·薩巴蒂爾。在經過不斷完善之后，成為了傳統政策階段分析模式的替代理論，也是當前最主流的分析政策變遷過程的理論。該理論的核心目標在于解釋政策變遷過程，政策變遷是倡議聯盟框架的終極變量。

倡議聯盟框架理論認為政策變遷是由三組變量共同作用的結果。第一組變量是政策子系統間的互動，是指來自政府各個層級的公共機構和私營機構的人員所組成的不同的倡議聯盟。第二組變量是影響政策子系統的外部事件，是指社會經濟條件變遷、占主導地位的聯盟、其他政策子系統的變化，這組的變化非常動態，而動態系統事件的變化會影響系統中參與者和倡議聯盟遇到的限制條件和機會選擇。第三組變量是穩定的系統要素對子系統的限制和機會，是一組相對穩定的變量，是指問題領域的基本特性、自然資源分布、根本的社會文化價值和社會結構、基本的法律框架等[3]。

2 我國高校艾滋病防控政策文本解讀、政策變遷過程的回顧性分析

2.1 研究對象

本文所指的高校艾滋病防控政策是指由國家層面發布的內容涉及高等院校艾滋病預防、控制、干預、治療等環節的法律、綱要、條例、意見等公共政策。本文分析所用的有關政策文本，以中國疾病預防控制中心、中國法律法規網、國家衛生健康委員會網站、國家教育部網站等為來源。

2.2 我國高校艾滋病防控政策變遷的軌跡

根據艾滋病疫情發展的階段性特點，我國高校艾滋病防控政策的演變歷程可以劃分為四個階段。

2.2.1 嚴防傳入期(1985年～1988年)

1985年我國首例艾滋病患者在北京被發現，截止1988年全國共發現艾滋病病例25例[4]，報告病例的國籍主要為外籍，且中國籍感染者也與國外有密切的聯系，大部分病例為在國外打工者、勞務輸出者和進口血制品的使用者。因此，涉及高校的艾滋病防控政策重點關注的人群是外籍留學生，1986年原衛生部、國家教育委員會(以下簡稱“國家教委”)聯合發出《關于對外國留學生進行“艾滋病”檢查的通知》[5]；1987年國家六部委聯合發布《艾滋病監測管理的若干規定》，要對來華居住一年以上的外國留學生進行HIV檢測，采用了加強入境外籍人員的檢測、隔離等措施，同時還強調加強道德宣傳，杜絕不良生活方式[6]。

2.2.2 擴散期(1989年～2005年)

1989年在我國云南邊境地區的吸毒人群中，一次性檢測出HIV感染者146例，標志著我國艾滋病疫情進入了擴散期。在該階段，艾滋病傳播途徑主要是以吸毒人群共用注射器為主，感染者以吸毒人群為主，同時在性病患者人群中也發現少量感染者[7]。從現有的文獻中查閱，高校的艾滋病疫情數據尚未有專門的報告，說明在這個階段高校艾滋病疫情問題尚未顯現。但隨著社會上艾滋病疫情的發展，國家開始面向普通高校學生開展艾滋病的健康教育。國家教委于1993年制定了《大學生健康教育基本要求》，首次涉及艾滋病健康教育的內容[8]；1995年教育部發布《關于加強預防艾滋病教育及搞好預防控制艾滋病宣傳周活動的通知》《預防艾滋病學校健康教育處方》等文件[9]；2002年教育部、衛生部聯合下發《教育部、衛生部關于加強學校預防艾滋病健康教育工作的通知》，并制定了配套的《學校預防艾滋病健康教育基本要求》[10]。

2.2.3 增長期(2006年～2010年)

2006年以后，我國艾滋病疫情呈上升趨勢，且在部分人群中增長速度較快。艾滋病疫情日益嚴峻，使國家高度重視艾滋病防控的工作。有關部門對高校預防艾滋病的健康教育也極為重視，在較短的時間內，密集出臺了一系列的文件，希望提高大學生對艾滋病的科學認識，提倡養成良好的生活方式、培養高尚的情操。2006年國務院頒布了《艾滋病防治條例》，標志著艾滋病防控進入法制化階段[11]，2007年原衛生部與教育部發布了《青少年預防艾滋病基本知識》，對高校做好艾滋病健康教育做出了明確的規范。在這一階段，學術界對高校艾滋病防控的研究文獻顯著增多，以萬方數據庫為例，以“高校艾滋病”為題名的論文數量達到841篇。

2.2.4 快速增長期(2011年至今)

這一階段，性傳播成為艾滋病傳播的主要途徑。青年人群正處于性活躍期，成為艾滋病感染的主要人群，高校青年學生，特別是男同性戀學生群體的艾滋病疫情問題日漸凸顯[12]。面向大學生群體的艾滋病防控政策文件數量明顯增加。2011年教育部、原衛生部下發《關于進一步加強學校預防艾滋病教育工作的意見》[13]，2015年原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳、教育部辦公廳下發《建立疫情通報制度，進一步加強學校艾滋病防控工作》[14]，2017年教育部印發《普通高等學校健康教育指導綱要》還明確提出要向大學生介紹關于艾滋病咨詢、檢測和服務，并要求不歧視艾滋病感染者和病人[15]。

3 倡議聯盟框架視角下中國高校艾滋病防控政策變遷

3.1 政策子系統以及倡議聯盟的劃分

我國高校艾滋病防控政策變遷過程中形成的政策子系統成員主要包括：各級政府行政部門、醫療衛生服務機構、疾病預防控制機構、預防艾滋病志愿服務團體、高校、醫學專家、艾滋病治療藥物及檢測試品企業、青年大學生、家長等。

根據政策參與者的信念體系、行動目標以及利益取向的不同，可以將政策參與者劃分為兩大政策倡議聯盟：理念較為保守的艾滋病健康教育聯盟和理念較為激進的運用綜合干預方法開展預防艾滋病工作的聯盟。同時，還有一些政策參與者并不屬于兩大聯盟中的任何一方，如中共中央、國務院、人大，他們屬于政策中間人，負責總覽全局，斡旋和協調兩大倡議聯盟之間的矛盾沖突，并提出解決方案。見圖1。

圖1 我國面向高校的艾滋病防控政策變遷中的倡議聯盟和政策中間人

3.1.1 支持開展知識性艾滋病健康教育的保守聯盟

教育部、國家衛生健康委員會的部分專家、大部分高校管理者/教師、學生家長等支持開展艾滋病防控健康教育工作。但是由于受中國傳統文化思想的影響，他們在性教育方面的思想還沒有完全解放，堅信青少年應該堅持性禁錮主義，非婚性行為是不值得提倡的。第三次聯合國國際人口與發展大會后，該聯盟的觀點逐步改變，注重面向性關系的性安全教育。在艾滋病預防方面，他們主要從政治學、經濟學和國家利益出發，認為青年學生的艾滋病疫情問題威脅到了民族的未來，側重從人群的角度做好防控工作。

在該聯盟內，教育部肩負著促進青年大學生身心健康和諧發展的重任，是推動開展艾滋病健康教育的主要倡導者，也是政策變遷的關鍵性主導者。但很多高校不積極開展艾滋病教育工作，有數據顯示，高校自認為認真落實《艾滋病防治條例》《中國遏制與防治艾滋病“十二五”行動計劃》《國務院關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》《教育部、衛生部關于進一步加強學校預防艾滋病教育工作的意見》四個文件的不超過60%，實際的落實情況可能更不容樂觀[16]。

雖然，該聯盟的成員不反對將艾滋病知識教育、性道德教育列入學校教育教學內容，但傾向運用恐嚇性思維開展艾滋病健康教育。

3.1.2 支持運用多元化干預方法開展艾滋病防控工作的激進聯盟

該聯盟內部包括疾病預防控制機構、預防艾滋病志愿服務團體、部分醫學專家、艾滋病治療藥物及預防/檢測試用品企業、青年大學生等，他們支持運用綜合干預方法開展艾滋病防控工作。

該聯盟成員在艾滋病防控方面具有較強的專業性，其理念受國際影響較大，特別是受美國艾滋病防控理念的影響較大，比較流行的理論有行為干預目標人群的危險行為理論、社會學習理論和理性行為理論；在青少年高危行為干預方面，1990年美國開始實行的“以青少年為重點”的艾滋病高危行為干預項目得到廣泛推崇。在西方國家，由于受宗教信仰的影響，強調“以人為本”，注重“人”的權利，在性思想上較為解放，艾滋病高危行為的干預措施理論都基于尊重性伴侶權利的假設上。

他們認為在性傳播成為青年大學生艾滋病傳播的主要途徑的情況下，要把干預的重點放在高危性行為的干預上，希望通過艾滋病/性健康教育、免費安全套進校園、HIV檢測包進校園等綜合干預方法開展艾滋病防控工作。同時，希望建立艾滋病防控的協作機制，以便于社會各界共同參與。

3.1.3 政策中間人

中共中央、國務院和人大等政府行政部門、政策研究部門、地方政府等政策參與者并不完全屬于以上兩個政策倡議聯盟中的任何一方，其政策取向傾向于尋找雙方都能接受的妥協方案。政策中間人以促進青年學生健康意識提高，維護其身心健康發展為核心目標，在我國傳統文化、傳統價值和科學的疾病預防策略之間把握好平衡。

3.2 兩大倡議聯盟的信仰體系

倡議聯盟框架假定倡議聯盟具有系統的政策信仰體系，能夠在此指導下把自身信仰轉化為政策結果[17]，信仰體系的結構按照由深入淺可以分為三個層次，見表1。

表1 兩大倡議聯盟的信仰體系

3.3 以政策為導向的學習

政策學習是政策僵局的產物。政策子系統中的各政策倡議聯盟為了實現聯盟的政策目標和共同利益，就有可能改變各自信仰體系中的一些較為次要的方面。不同政策倡議聯盟間的政策學習，需要同時具備三個基本前提：中等程度的沖突、問題具有可分析性、專業論壇的存在[18]。

3.3.1 基礎條件具備

第一，兩個政策倡議聯盟存在中等程度的沖突。雙方在政策核心和接近核心層面存在一定的爭議，但辯論的焦點是如何從政策層面促進高校艾滋病防控工作順利推進，從而取得更好的防控效果。第二，高校艾滋病防控問題具有可分析性。2016年以來，建立了通報大學生艾滋病感染制度；政府和學者都做了大量分析報告。第三，專業政策論壇的存在。近年來公共傳媒、學術論壇、學術期刊等載體為兩大倡議聯盟提供了大量的交流平臺，為雙方表達自身的政策理念提供了充分的機會，使得跨聯盟的政策學習過程得以發生。

3.3.2 確認和回應自身信仰體系的挑戰

在早期由于對艾滋病的認知極為有限，我國將其視為一種因資產階級生活方式而滋生的疾病，可以通過“嚴防死守”將其抵御在國門之外。隨著對其認識的逐步深化，國家層面高度重視高校大學生艾滋病的防控，出臺了一系列重要的戰略舉措。

隨著國際交流的增多，我國艾滋病公共預防政策開始向國外借鑒成功經驗，高校的艾滋病防控政策子系統的參與者信念體系也不斷發生變化[19]，兩大倡議聯盟的辯論主題主要圍繞了艾滋病防控的理念和模式開展辯論，辯論主題可以歸納為是否開展“知識性的艾滋病健康教育”和“多元化的綜合干預”。辯論的結果表現在具體措施上有以下一些變化：保守聯盟逐步開始接受在高校里采用免費安全套發放等行為干預手段，注意對學生個體的高危行為采用必要的干預手段；而激進聯盟也逐步認識到在引入西方的艾滋病防控措施時，需要充分考慮跨文化因素的影響；在中國文化背景下，應避免刺激理念較為保守的群體。

以政策為導向的學習是影響涉及高校的艾滋病防控政策變遷的重要力量，該政策子系統中兩大倡議聯盟開展了長期的爭論，通過大量的調查研究、證據搜尋來支撐自身聯盟的信念體系，通過不斷地相互學習、建設性辯論推動了政策變遷。

3.4 政策子系統的相對穩定的變量

倡議聯盟框架理論認為在分析政策變遷時要充分考慮該政策子系統外相對穩定的變量，這些穩定因素要十年以上才會發生比較明顯的變化，極大地限制了倡議聯盟及其參與者的活動空間和選擇范圍。

3.4.1 問題領域的基本特性

艾滋病問題不僅僅是一個醫學問題也是一個社會問題，由其帶來的一系列社會問題將深刻影響社會的政治、文化、教育、衛生、倫理道德等多個領域，艾滋病問題直接關系到一個民族的未來。人類攻克艾滋病前，這個基本屬性將不會產生根本性的變化。

3.4.2 資源分布

每個高校所能利用的資源差異極大。如果高校開展預防艾滋病教育，則缺少必要的政策保障，對工作資源的投入也缺少剛性約束。這表現在以下兩個方面：(1)師資力量嚴重不足，很難完全覆蓋到全體學生；(2)沒有專項的工作經費，限制了相關工作的深入開展。

3.4.3 主要文化價值與社會結構

倡議聯盟框架理論認為，文化價值和社會結構以很慢的速度引導了政策變遷。青年學生正處于性行為活躍期，國家通過政策深入推動青年大學生的性教育，離不開社會、學校、家庭和青年大學生的共同參與。但在傳統思想的影響下，無論是教育者還是受教育者，都認為開展性健康教育是一個令人尷尬的話題，甚至在校園內開展性教育一直是一個禁忌。另外，由于艾滋病長期受到污名化的宣傳，其隱喻著性亂者、同性戀、吸毒者等，被建構為一種道德淪喪的疾病，受到公眾的歧視。

3.4.4 基本法律框架

我國面向高校的艾滋病防控政策在實踐中經歷了多次調整和變遷，但是相關的法律框架基本穩定不變。1989年我國通過《傳染病防治法》，艾滋病被列為乙類傳染病。1990年我國首個《中國預防和控制艾滋病中期規劃(1990-1992)》出臺，強調了預防、宣傳教育的思想。2006年出臺的《艾滋病防治條例》是我國首部艾滋病防治的法規。

3.5 政策子系統外部環境的變化

3.5.1 社會經濟條件的變遷

倡議聯盟框架認為，外部環境的變化往往會對不同聯盟實力對比產生極大的影響。艾滋病的傳入與擴散與我國的社會經濟變遷有著極強的關聯度。最初，國內曾認為艾滋病是西方“飛進來的蒼蠅”，是“外國人的疾病”，從而采取“拒艾滋病于國門之外”的策略。隨著市場經濟的發展，一些在計劃經濟時期已經被消滅的社會現象，如吸毒、賣淫等又死灰復燃，客觀上為艾滋病的傳播創造了土壤。在高校場域來看，社會經濟的發展促進了高校不斷擴招，大學生群體規模不斷擴大，男同性戀大學生的規模也隨之擴大。隨著同性社交軟件的發展，男同性戀大學生的網約性行為已經不是個例。多項研究顯示男男性行為人群已經成為艾滋病疫情增長速度最快的人群，而大學生艾滋病感染者有80%以上是男同性戀者[20]。

3.5.2 系統內占統治地位的聯盟變遷

我國的政策子系統中占據統治地位的聯盟成員是政府機構。但是，由于艾滋病問題特別是面向高校艾滋病防控問題的特殊性，政府內部的不同部門有著不同的倡議聯盟取向。

例如，教育部門需要從學生、教師、家長對艾滋病教育、性教育的接受程度來綜合考量艾滋病防控的具體尺度；衛生系統內部認為要干預大學生的高危性行為，應推廣安全套的使用；公安部門對商業性行為、吸毒的打擊客觀上有利于減少艾滋病傳播的土壤；社會公益組織參與到高校艾滋病防控工作中，帶來了許多新理念和新做法。因此，由于不同部門和組織的參與，使得面向高校的艾滋病防控政策各倡議聯盟都有發表不同意見、提出政策倡議的機會更加多，為跨聯盟的學習提供了更加便利的條件。

由于高校歸屬于教育系統，因此以教育行政部門為主導的保守聯盟在我國的高校艾滋病防控政策子系統中一直居于主導地位，但隨著對艾滋病的醫學研究不斷深化，保守聯盟內部成員的理念也在不斷發生變化。

4 在不同觀念更變中前進

近40年來，我國涉及高校的艾滋病防控政策歷經的政策變遷，與倡議聯盟框架的基本觀點和解釋邏輯大致相符。在該政策系統內存在的政策參與者包括了中央政府部門、地方政府部門、醫療衛生服務機構、疾病預防機構、專家學者、高校、學生、家長和社會團體等。在這些政策參與者中，由于信念體系和政策訴求的差異，形成了保守和激進兩大政策倡議聯盟，雙方倡議聯盟就面向高校的艾滋病防控問題提出了不同的觀點，并圍繞高校艾滋病防控重點內容、方式方法等核心問題進行了辯論。雙方核心信仰的對立、跨聯盟間的政策學習、內外部震蕩中的實力對比變化，與倡議聯盟框架理論的解釋相吻合。持有不同信仰體系的各政策倡議聯盟并沒有表現出很強的競爭性，決定性力量還是中央政府的關鍵部門。因此創造更為平等、有序、自由的政策辯論環境，鼓勵不同政策倡議聯盟開展跨聯盟學習，更有利于調動各方面的積極性，增強政策的科學性。

艾滋病問題既是一個醫學問題，也是一個社會問題。隨著人文社會科學對艾滋病問題的關注，新理念逐漸引入到艾滋病防控工作中。有學者認為只有同時關注生物和社會的原因，并同時采取醫學的和社會的有力措施，艾滋病才能被有效地遏制[21]。這些觀點改變了單純以公共衛生學、流行病學為視角來認識艾滋病的觀念。事實上，在一個對性諱莫如深的傳統文化與開放性時代的沖撞中，無論是保守聯盟還是激進聯盟都已經逐漸認識到了高校大學生艾滋病防控必須要置于中國特殊的文化情境中審視，迫切需要相關主體做出新的思考和應對措施。雙方從理念到實踐都在不斷地發生改變， 因此，本文認為應從以下幾個方面著手對我國面向高校的艾滋病防控政策進行優化。

首先，轉變政策理念，從關注學生個體出發，以人為本。要把政策重點聚焦到重點高危人群，主要是男男性行為者人群，應制定更具有實用性、具體性、操作性的公共政策：要制定有針對性的干預方案；探索為有特殊需求的學生提供專業的服務模式；要提供免費便捷的檢測服務等；將健康信念模式和生活技能教育等融入艾滋病健康教育中。

其次，強化各方的主體責任，厘清各級政府、高校、醫療衛生機構、疾病預防控制機構等的權、責、利。要加強各部門之間的利益協調、吸引各方參與，為預防艾滋病健康教育工作提供人員、經費等資源保障。在已經建立的學校艾滋病疫情通報機制的基礎上，進一步深化工作會商制度，共同分析當地學校艾滋病疫情、影響因素，共同研判學校艾滋病防控工作中存在的問題，共同制定防控對策和措施。

最后，要建立評估監督機制，教育行政部門和衛生行政部門應聯合制定考核評價制度，對高校開展預防艾滋病健康教育工作的質量進行合理評價，將考核結果納入高校預防艾滋病教育經費撥款的指標考核體系。通過合理的激勵和評估監督機制及通報機制，增強高校的使命感、責任感，調動高校的工作積極性和有效工作，推動高校預防艾滋病健康教育工作的深入開展。