胰十二指腸聯合切除經陰道取標本NOSES手術技術要點

【中圖分類號】R249【文獻標識碼】B 【文章編號】2095-6851（2019）04-033-01

2019年2月，吉林大學第一醫院胃結直腸外科對一十二指腸癌患者成功完成胰十二指腸聯合切除經陰道取標本NOSES手術，術后恢復良好，術后7天順利康復出院，檢索中英文文獻未見相同報道。

臨床資料：患者女，77歲，因為鞏膜黃染一個月入院，檢查CT以及胃十二指腸鏡確診為十二指腸癌，經充分術前準備后行胰十二指腸聯合切除經陰道取標本NOSES手術，手術于完全腹腔鏡下完成，手術方法：先解剖腸系膜上靜脈并于胰腺后方潛行游離達門靜脈，游離胃十二指腸動脈并于起始部夾閉切斷，切除膽囊，于膽總管下部切斷，游離十二指腸外側腹膜把十二指腸從后方掀起，另于空腸起始部切斷，游離十二指腸腹膜后部分，于腸系膜上靜脈處切斷胰腺，逐步切除胰腺勾突，遇到血管交通支給予夾閉，游離胃大小彎后行胃大部切除。完成胰十二指腸聯合切除后，陰道消毒后切開陰道后穹隆并經此處向腹腔內送入塑料保護套，經保護套伸入腹腔內抓持鉗，抓住標本一側將標本拖進保護套并有陰道拖出體外，然后用倒刺線縫合陰道切口。腹腔鏡下向胰腺的主胰管內送入塑料管并和胰管縫合固定，切開空腸并將塑料管送進空腸后行鏡下胰管和空腸吻合，吻合口周圍腸壁和胰腺斷端縫合，距離胰腸吻合口15cm和40cm分別行膽腸吻合和胃腸吻合，沖洗術野，吸凈后放置引流。術后患者清醒后就可以做起，術后一天下床活動，術后三天進流食，排便正常，術后七天出院。

討論

近年來經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）受到了外科醫生的關注，這種方法改變了經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）依賴于內鏡器械的局面，充分發揮了外科醫生利用腹腔鏡操作的優勢，NOSES在結直腸手術，尤其是乙狀結腸、直腸手術中更加實用，取出標本無需另在腸道或陰道開口，其應用被廣泛認可與接受[1]。2017年，中國發表了NOSES結直腸癌專家共識，為其在國內開展普及提供可靠依據[1]。

雖然NOSES手術最多用于結直腸手術[2]，但不僅僅局限用于結直腸手術，隨著技術的不斷完善的進步，越來越多的消化道手術都可能做成NOSES手術，在目前階段腹腔鏡完成胰十二指腸切除已經在很多家醫院開展，但還沒有人經自然腔道把標本取出，我們采取創新技術經陰道后穹隆切開取出標本，手術更加微創，患者術后恢復更加快速和很少痛苦。

參考文獻：

[1] 中國NOSES聯盟，中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會NOSES專委會，結直腸經自然腔道取標本手術專家共識[J].中華結直腸疾病電子雜志，2017，6（4）：266-272

[2] 段吉清，所劍，孫東輝，兩步翻出法在低位直腸癌NOSES中的五例應用[J].中華腔鏡外科雜志（電子版）2018，11（4）：247