試論醫(yī)療訴訟中違反知情同意權(quán)的司法認(rèn)定

李楊

隨著我國醫(yī)療制度的改革和公民權(quán)利意識的不斷高漲，醫(yī)患糾紛已成為社會焦點(diǎn)和熱點(diǎn)問題。與此相適應(yīng)，訴至法院的醫(yī)療損害賠償糾紛案件呈現(xiàn)出數(shù)量急增，類型多樣化的變化特點(diǎn)。其中以醫(yī)生侵犯患者知情同意權(quán)而實(shí)施診療行為為訴由，以及包含此類訴由的醫(yī)療糾紛案件的出現(xiàn)并呈增加趨勢是一個顯著的特點(diǎn)。

一、我國法律關(guān)于知情同意權(quán)的規(guī)定

中國的法律沒有“知情同意”的概念，但中國的“民法通則”和“合同法”中的誠實(shí)信用原則肯定了知情同意的法律精神。“中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”第26條規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)如實(shí)向患者及其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免不良后果。“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”第十一條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知患者病情，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險。“醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例”第三十三條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，特殊檢查或者特殊治療時，必須征得病人同意，并征得家屬或者有關(guān)人員的同意和簽字，無法獲得患者的意見，也沒有家屬。當(dāng)有關(guān)人員在場或遇到其他特殊情況時，主治醫(yī)生應(yīng)提出處置計(jì)劃。在獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施。從上述法律規(guī)定可以得出結(jié)論，中國的“知情同意”原則是醫(yī)生解釋和獲得患者同意的法律義務(wù)，是患者的法定權(quán)利，即知情權(quán)。并決定。

二、司法實(shí)踐中對違反知情同意的認(rèn)定

（一）醫(yī)院違反充分告知義務(wù)的認(rèn)定

醫(yī)院違反了完整的通知義務(wù)，即違反了患者的知情同意權(quán)。其實(shí)質(zhì)是侵犯患者自我選擇或決定與生命和健康有關(guān)的事項(xiàng)的權(quán)利，從而直接或間接地侵犯患者的生命和健康權(quán)利。法院認(rèn)定，醫(yī)院侵犯知情同意權(quán)的行為有兩點(diǎn)：一個人應(yīng)該解釋原因并且不向患者解釋;第二個是向患者解釋，但解釋的內(nèi)容和程度沒有達(dá)到對患者的理解水平，患者不能依靠醫(yī)生的說明做出真正的決定。因此，應(yīng)以患者理解的語言和方式告知和解釋可能影響理性患者決策的所有信息。否則，信息披露不充分，表明存在醫(yī)療疏忽。

（二）損害后果

未能履行適當(dāng)通知的義務(wù)已導(dǎo)致對患者受損的后果的一般理解。有時醫(yī)生會在未經(jīng)患者知情同意的情況下移除患者，并且不會對身體造成實(shí)質(zhì)性損害，但也會導(dǎo)致患者受到傷害。受知情同意權(quán)保護(hù)的對象是患者的決策權(quán)，而不是健康利益。法律依據(jù)是尊重患者的自主權(quán)和自決權(quán)，而不是健康利益。因此，侵犯這些權(quán)利并不直接導(dǎo)致人身傷害的后果，但這種后果可能間接導(dǎo)致人身傷害的后果。因此，在處理違反醫(yī)療披露義務(wù)的案件時，有必要將具體的醫(yī)療行為與疏忽相結(jié)合，全面聽取此類案件。

（三）違反知情同意權(quán)與損害后果之間因果關(guān)系的判斷

“在審查是否存在法律因果關(guān)系時，法官關(guān)注的不是事實(shí)本身，而是法律法規(guī)，民事立法和司法政策的規(guī)定，以及社會福利和公平正義等價值因素。”一般情況醫(yī)療疏忽只需要直接判斷。可以確定疏忽和損害之間的事實(shí)因果關(guān)系，但是在違反知情同意的知情同意的情況下，醫(yī)療過失與患者感知損害之間的事實(shí)因果關(guān)系不是直接的，而是影響損害的后果由其決策權(quán)引起的。在特定情況下，法官只能依靠中間環(huán)節(jié)進(jìn)行全面的因果關(guān)系判斷。由于侵犯知情同意權(quán)是疏忽不作為的，因此在判斷事實(shí)因果關(guān)系時應(yīng)采用反證據(jù)方法。假設(shè)如果醫(yī)生充分解釋，很可能確定患者是否會做出不同的決定。如果法官確信患者有超過70%的機(jī)會做出與醫(yī)生不同的決定，則確定所確定的決定的因果關(guān)系。如果將假設(shè)的后果與醫(yī)院醫(yī)療行為的實(shí)際后果進(jìn)行比較，那么兩者之間存在差異，那么這種因果關(guān)系就可以被認(rèn)為存在。

三、對知情同意權(quán)的法律思考

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對患者產(chǎn)生不利后果。因此，負(fù)擔(dān)于醫(yī)方的告知義務(wù)，賦予患者必要的知情權(quán)與同意權(quán)，并給予損害的救濟(jì)，是醫(yī)療活動中保護(hù)患者權(quán)益的必要條件。但由于患者知情同意權(quán)的特殊性及目前我國醫(yī)務(wù)人員的知情同意權(quán)意識還很模糊和淡薄，所以知情同意權(quán)的實(shí)現(xiàn)存在著很多誤區(qū)和問題，主要表現(xiàn)以下幾個方面：

（一）對知情同意主題的理解存在偏見

知情同意的主體應(yīng)該是患者本人，但在我國的傳統(tǒng)思想中，患者處于被動和從屬地位，并且強(qiáng)調(diào)患者家屬或單位的知情同意權(quán)，并且法律確實(shí)不統(tǒng)一和否定家庭的秩序。凝聚力導(dǎo)致應(yīng)用混亂。如果行使了患者的知情同意權(quán)，是否可以根據(jù)親屬的距離確定該命令，特別是如果配偶的知情同意可以排除其他親屬（如患者的父母，子女或相關(guān)人員）的知情同意？如果通知親屬或相關(guān)人員，則沒有明確的協(xié)議如何遵守醫(yī)院。

（二）落實(shí)知情同意權(quán)的法律程序存在某些問題

從實(shí)施知情同意的程序來看，中國缺乏符合國際化和合法化要求的體檢，診斷和手術(shù)治療通知文件樣本。知情同意通常是口頭上的。在進(jìn)行診斷活動，發(fā)放特殊藥物，開展實(shí)驗(yàn)科學(xué)和教學(xué)活動時，通常缺乏具有法律意義的通知手段。例如，當(dāng)女性患者接受婦科檢查時，未經(jīng)患者事先同意，十幾名男女學(xué)生觀看了該病。這對醫(yī)患糾紛構(gòu)成了隱患。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的知情同意內(nèi)容存在許多問題

如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的內(nèi)容不全面且不準(zhǔn)確，醫(yī)務(wù)人員的表現(xiàn)很簡單，說出話語，或者保護(hù)自己是告知患者或家屬最危險的結(jié)果，患者遭受了不應(yīng)有的經(jīng)濟(jì)損失。在醫(yī)療過程中，如果您遇到事先沒有預(yù)料到的事情，很容易忽視患者的知情同意權(quán)并自行做出醫(yī)療決定。在治療過程中也隱藏了錯誤，因此患者在治療后長時間不知道疼痛的原因。

針對以上不足和問題，筆者建議：

第一，明確界定患者知情同意的優(yōu)先權(quán)，反過來應(yīng)該是患者的配偶，親屬，患者關(guān)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。患者的知情同意可以排除配偶，親屬，相關(guān)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的知情同意權(quán)。在行使權(quán)利時，可以根據(jù)親屬的距離確定其知情同意的順序。當(dāng)然，如果缺乏患者自己的知情同意或者患者的知情同意會產(chǎn)生不良后果，患者的配偶，親屬，相關(guān)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以依法行使其同意，后者可能不會。代替前一個，行使同意權(quán)。

第二，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通知和解釋義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化。隨著醫(yī)患之間的法律關(guān)系越來越清晰，各自的權(quán)利和義務(wù)在法律上越來越明顯。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有必要加強(qiáng)責(zé)任感，規(guī)范履行告知義務(wù)的法律程序，注意保護(hù)受影響方的知情同意。特別是在涉及患者生命健康的外科，特殊檢查和特殊治療方面，要從醫(yī)療職業(yè)的特殊性和法律責(zé)任的重要性充分認(rèn)識通知和解釋程序標(biāo)準(zhǔn)化的緊迫性。

第三，逐步加強(qiáng)和完善醫(yī)療糾紛處理立法。從目前中國的法律制度來看，在處理醫(yī)療糾紛方面既沒有明確的法律規(guī)定，也沒有特殊的法律制度。這不利于依法保護(hù)患者的生命權(quán)和健康權(quán)，也不利于規(guī)范醫(yī)療行為。這也不利于維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，更不利于司法機(jī)關(guān)依法處理各類醫(yī)療糾紛。要從根本上規(guī)范醫(yī)患雙方的民事行為，處理各種醫(yī)療糾紛。要制定一系列特殊的醫(yī)療事故法律法規(guī)。該法律構(gòu)成了處理醫(yī)療糾紛案件的相對完整的法律制度。