集束化護(hù)理管理對(duì)PICC留置患者靜脈血栓形成的干預(yù)效果

梁維維

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 四川南充 637000）

靜脈血栓（VT）是PICC置管中常見的并發(fā)癥[1]，臨床表現(xiàn)為穿刺肢體局部疼痛、腫脹等，治療不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致肢體功能異常、肢體酸痛、腫脹等，少數(shù)患者出現(xiàn)肺栓塞，嚴(yán)重威脅患者的健康。本次研究集束化護(hù)理管理對(duì)患者的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取我院2018.01.01-2018.10.15期間收治的PICC留置患者92例，隨機(jī)分組，對(duì)照組46例，男30例，女16例，年齡41～64歲，平均年齡（52.5±6.7）歲；研究組46例，男31例，女15例，年齡 42～63歲，平均年齡（52.3±6.5）歲。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a需輸入大量液體、化療用藥，符合PICC指證；b置管前7d內(nèi)無急性感染病史、發(fā)熱癥狀；c無VT形成史；d無凝血功能障礙；e簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：a上腔靜脈壓迫綜合征；b穿刺位置皮膚損傷、感染；c預(yù)置管位置靜脈硬化；d智力異常者；e不配合研究者。

一般資料上，92例患者（PICC留置）的數(shù)據(jù)無差異，可比較。

1.2 方法

兩組均進(jìn)行PICC置管治療，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)PICC置管護(hù)理，如飲食指導(dǎo)、PICC固定、心理干預(yù)、生活護(hù)理等，研究組在上述基礎(chǔ)上，給予集束化護(hù)理管理，具體為：

（1）建立護(hù)理小組：成員包含護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)理人員若干名，護(hù)理人員均有多年的臨床經(jīng)驗(yàn)。護(hù)理前，小組成員均進(jìn)行系統(tǒng)、專業(yè)的知識(shí)、技能培訓(xùn)，內(nèi)容包含VT防護(hù)知識(shí)、集束化護(hù)理知識(shí)、PICC置管相關(guān)事項(xiàng)等，提高護(hù)理人員的專業(yè)技能。同時(shí)，對(duì)患者病情進(jìn)行分析，參照有關(guān)PICC置管、VT防護(hù)等相關(guān)書籍、資料，制定針對(duì)性的集束化護(hù)理方案。

（2）置管前護(hù)理：了解患者的具體情況，分析其臨床檢測(cè)結(jié)果，評(píng)估PICC留置后，患者發(fā)生VT的概率。告知患者置管的重要性、有效性，提高治療配合度。同時(shí)，講解治療中需要注意的事項(xiàng)，如置管后，不能提拉重物、大幅度擺動(dòng)手臂等，以降低VT的發(fā)生率。

（3）置管中護(hù)理：選擇適宜的置管材料，過程中嚴(yán)格遵循無菌操作，穿刺前充分消毒穿刺位置皮膚，穿刺靜脈選擇順序：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，盡量選擇粗直的靜脈，同時(shí)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，以保證一次性穿刺成功。穿刺后，固定導(dǎo)管，并采用肝素帽封管，加壓包扎24h（彈力繃帶）。

（4）置管后護(hù)理：關(guān)注導(dǎo)管固定情況，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫落、移位、松動(dòng)等情況，及時(shí)處理。告知患者PICC留置的重要性，防止患者擅自拔管。密切留意患者穿刺肢體的輸液、運(yùn)動(dòng)情況，并嚴(yán)格觀察穿刺肢體的皮膚狀況（顏色、溫度等），若患者出現(xiàn)穿刺位置（腋窩、肩臂等）酸漲、疼痛等情況，考慮是否為VT形成的早期表現(xiàn)，提前做好相關(guān)準(zhǔn)備措施，及時(shí)處理。

（5）生活及用藥護(hù)理：叮囑患者注意保暖，多飲用溫開水，同時(shí)，每天用熱水泡腳、泡手，以促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體新陳代謝，預(yù)防VT形成。另外，指導(dǎo)患者正確用藥，定期監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)情況，并嚴(yán)格關(guān)注凝血四項(xiàng)變化，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)靜脈血栓，告知醫(yī)師并給予抗凝、溶栓等措施。

（6）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：視情況，協(xié)助患者開展適量的運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者正確進(jìn)行握拳、抬臂等運(yùn)動(dòng)。患者若為長(zhǎng)期臥床、偏癱情況，護(hù)理人員協(xié)助其開展肢體被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，在睡眠、輸液時(shí)抬高患側(cè)肢，以避免肢體受壓。

1.3 觀察項(xiàng)目

（1）觀察統(tǒng)計(jì)兩組的靜脈穿刺次數(shù)、制動(dòng)時(shí)間、置管時(shí)間。

（2）置管前、拔管時(shí)測(cè)定兩組的DD（血D-二聚體）水平、Hcy（同型半胱氨酸）水平。

（3）觀察記錄兩組的靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS21.0軟件處理數(shù)據(jù),PICC穿刺情況、DD及Hcy水平用（）表示，用t檢驗(yàn)，發(fā)生率用百分比（%）表示，用 X2檢驗(yàn)，P＜0.05，對(duì)比有意義。

2 結(jié)果

2.1PICC穿刺情況

護(hù)理后，在PICC穿刺情況上，研究組的靜脈穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，制動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，置管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，P＜0.05，詳情見表1。

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2.2DD水平、Dcy水平

護(hù)理后，研究組的DD水平、Dcy水平均低于對(duì)照組，p＜0.05，見表2。

2.3 靜脈血栓發(fā)生情況

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護(hù)理后，研究組出現(xiàn)靜脈血栓2例，對(duì)照組出現(xiàn)靜脈血栓9例，在靜脈血栓發(fā)生率上，前者為4.35%（2/46）低于后者19.57%（9/46），X2值 =5.0595，P 值 =0.0245，對(duì)比有意義。

3 討論

PICC（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管）屬于臨床常用的靜脈給藥方法，具有方便、微創(chuàng)、安全、有效、成功率高、置管時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，可中長(zhǎng)期為患者提供輸液通道、化療用藥，但由于各種原因（置管操作錯(cuò)誤、操作不規(guī)范、置管后護(hù)理不到位等），患者可能會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如感染、導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、VT等，有數(shù)據(jù)顯示，PICC留置患者中出現(xiàn)VT的概率極高，可達(dá)23%[2]，是所有并發(fā)癥中最嚴(yán)重的一種，嚴(yán)重影響治療效果。有研究顯示，良好的護(hù)理干預(yù)能降低PICC留置患者中VT的發(fā)生率。

集束化護(hù)理管理屬于目前比較新穎的護(hù)理模式，以循證醫(yī)學(xué)理論為基礎(chǔ)，通過對(duì)患者病情進(jìn)行分析，并參照疾病相關(guān)書籍、資料，從而制定最優(yōu)化的護(hù)理方案，并給予執(zhí)行。研究組設(shè)立集束化護(hù)理小組，通過對(duì)患者進(jìn)行置管前、置管中、置管后、生活、用藥及運(yùn)動(dòng)等多方面的護(hù)理干預(yù)，積極控制導(dǎo)致VT產(chǎn)生的因素，減少VT發(fā)生率。

靜脈反復(fù)穿刺、長(zhǎng)時(shí)間肢體制動(dòng)、DD及Hcy水平高均會(huì)導(dǎo)致VT形成。研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，在PICC穿刺置管情況上，研究組的靜脈穿刺次數(shù)少于對(duì)照組，制動(dòng)時(shí)間短于對(duì)照組，置管時(shí)間為長(zhǎng)于對(duì)照組，P＜0.05；在DD、Hcy水平上，研究組均高于對(duì)照組，P＜0.05；在靜脈血栓發(fā)生率上，研究組低于對(duì)照組，P＜0.05，這表明了，在PICC留置患者中實(shí)施集束化護(hù)理管理，可有效降低靜脈血栓發(fā)生率，延遲置管時(shí)間，值得臨床推廣。