以橫貫性脊髓炎為首發表現的系統性紅斑狼瘡1例報告

景佼佼 周慧玲 王佳琦 李勝

* 大連醫科大學附屬第一醫院神經內科(大連 116011)

狼瘡性脊髓炎（lupus myelitis）是一種相對罕見但嚴重的系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）并發癥，在SLE人群中的發病率約為1%；女性好發，約占88.8%；通常預后不良，早期積極應用有效的抗炎療法（如糖皮質激素）有助于改善預后[1]。當SLE患者在早期以脊髓炎癥狀起病而其他系統受累征象不典型時，容易導致診斷和治療的延誤。我們報告1例以橫貫性脊髓炎為首發表現的男性SLE患者，以期為狼瘡性脊髓炎的早期診斷和早期治療提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 發病情況患者，男，31歲，因“雙下肢無力4個月，排尿困難3個月，加重5 d”于2018年8月15日入院。患者4個月前漸出現雙下肢無力，走路偶有踩棉感，休息后可緩解，未在意。3個月前出現腰痛，排尿感費力，就診于外院診斷為腰椎間盤突出癥。2個月前出現尿潴留加重伴雙下肢麻木，偶有便失禁，于外院住院，診斷為“脊髓病變，脊髓炎？”，予留置導尿、營養神經等治療20 d后，開始出現尿失禁。入院5 d前雙下肢麻木無力、尿便失禁癥狀較前明顯加重，蹲起困難，行走需旁人扶助，遂轉入我院。既往痛風病史半年。個人史、家族史無特殊。

1.2 體格檢查體溫37.6℃，脈搏96次/min，呼吸16次/min，血壓105/60 mmHg。體型肥胖，神清語明，顱神經正常。雙下肢肌張力減低，雙上肢肌力5級，雙下肢肌力近端3級，遠端4級；雙側胸12水平以下痛覺減退；雙側腹壁反射、提睪反射未引出，雙上肢腱反射正常，雙側膝腱反射減弱，雙側跟腱反射消失，雙側 Babinski’s征陽性；尿便失禁。

1.3 輔助檢查顱腦及頸椎MRI平掃未見明顯異常 （圖1A、B）；胸椎 MRI示胸 9～10椎體水平髓內多發 T2WI高信號改變（圖1C、D）。視覺誘發電位：雙側波幅下降，潛伏期值未見明顯異常。血尿酸 677 μmol/L（正常值 208～428 μmol/L）。 尿常規：鏡檢 WBC 滿視野，管型計數 2.97 μL-1（正常值 0～0.89 μL-1）。 紅細胞沉降率（ESR）：46 mm/h（正常值0～15 mm/h）。血清免疫學指標：免疫球蛋白A 5.12 g/L（正常值 0.7～4.0 g/L）、免疫球蛋白 G 21.3 g/L（正常值 7～16 g/L）、補體成分 C3 0.504 g/L（正常值 0.9～1.8 g/L）、補體成分 C4 ＜0.072 g/L（正常值 0.1～0.4 g/L）；抗核抗體滴 度 1∶3200（正常值 1：＜100）、nRNP/Sm 抗體（+++）、Sm抗 體（++）、雙鏈 DNA（dsDNA）抗體 800 IU/mL（正常值＜100 IU/mL）、核小體抗體（+）、組蛋白抗體（++）；Coombs試驗及抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體、抗β2糖蛋白1抗體和狼瘡抗凝物）均為陰性。入院第2 d行腰椎穿刺，腦脊液壓力210 mmH2O，外觀淡黃色透明，葡萄糖2.04 mmol/L（正常值 2.2～3.9 mmol/L），蛋白定量 1.8 g/L （正常值0.12～0.6 g/L），WBC 23×106L-1（正常值 0～15×106L-1），IgG 285 mg/L（正常值 10～40 mg/L）。 血常規、腎功、電解質、肌酶譜、維生素B12、葉酸及腫瘤標志物均正常。血清及腦脊液IgG寡克隆區帶、血清及腦脊液中樞神經脫髓鞘疾病抗體譜（包括抗 MBP抗體、抗 MOG抗體、抗 AQP4抗體）均為陰性。

圖1 顱腦及脊髓MRI(2018年8月17日)A、B：顱腦及頸椎MRI未見明顯異常；C：胸椎MRI正中矢狀位T2WI示胸9～10椎體水平髓內多發斑點狀高信號(箭頭示)；D：胸椎MRI軸位T2WI示胸9椎體水平髓內彌漫性高信號，灰白質界限不清

1.4 診斷治療與隨訪本例患者符合橫貫性脊髓炎的診斷標準[2]，同時也符合美國風濕病學會（ACR）1997年推薦的SLE診斷標準[3]以及1999年推薦的狼瘡性脊髓炎的診斷標準[4]，診斷考慮為狼瘡性脊髓炎。入院第8 d開始給予甲潑尼龍靜脈滴注，500 mg/d，連用3 d后逐漸減量，隨后替換為口服醋酸潑尼松片并逐漸減量。2018年9月12日轉往風濕免疫科，給予環磷酰胺400 mg靜脈滴注，每3～4周1次；甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg鞘內注射，每3～4周1次；羥氯喹片口服，0.4 g/d治療。2019年1月7日隨訪患者，雙下肢肌力4級，可獨立行走，感覺平面下降至腰1水平，仍偶有尿便失禁癥狀。復查胸椎MRI可見在T2WI上病灶范圍有所縮小，信號強度減弱。

2 討論

在有明確SLE背景下出現橫貫性脊髓炎時，在除外其他病因后，對狼瘡性脊髓炎一般不難作出診斷[1]。值得注意的是，脊髓炎可作為SLE的首發癥狀出現[5～6]，此時患者的臨床表現可能存在明顯的異質性，SLE的診斷相對困難[1]。目前臨床上診斷SLE仍普遍采用1997年ACR推薦的分類標準[3]，共包括11項標準，診斷SLE至少需要符合其中的4項，而免疫學異常和高滴度抗核抗體更具有診斷意義[7]。本例患者為年輕男性，既往無SLE病史，本次發病以橫貫性脊髓炎為首發表現，入院后尿檢顯示管型計數增高，提示有腎臟損害，經進一步檢查發現有多項免疫學指標異常，尤其是抗核抗體滴度顯著增高，抗dsDNA抗體和抗sm抗體強陽性，滿足SLE診斷標準[3]。

神經精神狼瘡的臨床表現多樣[8]，SLE也可并發急性播散性腦脊髓炎[9]、多發性硬化[10]或者視神經脊髓炎[5～6]等，這些疾病均可累及脊髓，甚至可作為首發表現，鑒別診斷時需要考慮到。脊髓和顱腦MRI對于排除脊髓壓迫癥和鑒別急性脫髓鞘性脊髓炎的亞型及其他神經精神狼瘡疾病至關重要[1]。本例患者經過詳細的MRI檢查以及IgG寡克隆區帶、視神經脊髓炎譜系疾病相關抗體檢測，可排除上述疾病，故狼瘡性脊髓炎診斷明確。脊髓炎根據MRI上脊髓受累節段的長度可分為短節段（≤3個椎體節段）型和長節段型（＞3個椎體節段）兩種[1]。既往研究顯示，狼瘡性脊髓炎大多數（近70%）表現為長節段型[11]，最常受累的節段為頸髓到中下段胸髓[12]。本例狼瘡性脊髓炎患者的病灶范圍僅限于胸9～10兩個節段，符合短節段型，臨床上相對少見。

狼瘡性脊髓炎的治療迄今仍缺乏循證醫學依據，主要方法包括甲潑尼龍靜脈沖擊治療、靜脈注射環磷酰胺、靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、利妥昔單抗和其他免疫抑制劑等[1,13]。糖皮質激素和環磷酰胺聯用有助于改善患者預后[5,13]。本例患者采用了甲潑尼龍聯合環磷酰胺沖擊方案，同時給予了甲氨蝶呤+地塞米松鞘內注射和羥氯喹口服治療，隨訪4個月仍遺留雙下肢無力及尿便失禁。國內外研究均表明狼瘡性脊髓炎的總體預后較差，多數患者可遺留明顯的神經功能缺損或反復復發[5～6,12]。有報道，狼瘡性脊髓炎患者的復發率可高達50%[5]。因此，對于本例患者的長期預后尚需密切隨訪觀察。

總之，當臨床上遇到以橫貫性脊髓炎為首發表現的年輕患者時，應該考慮到狼瘡性脊髓炎的可能性，應積極尋找有助于診斷的臨床線索，一旦發現SLE相關的免疫學指標異常，應盡早積極治療，避免造成不可逆的損傷。