6～11歲女生青春發動時相與問題行為的關系☆

劉夢孜 上官芳芳 王怡 周婧 張玫玫 李雪莉

月經初潮、乳房發育和陰毛發育等青春期生理變化初現的時間稱為青春發動時相，其個體差異明顯，可表現為提前、適中和延遲[1]。兒童問題行為與青春期生理變化關系密切，青春發動時相提前的女生可能更多表現出焦慮、抑郁、退縮、物質濫用、攻擊性行為及違紀行為等[2-7]，然而問題行為與青春發動時相之間的關系尚不明確。現有研究[8-12]中青春發動時相的評定主要采用青春發育事件自我評定量表 （pubertal development scale,PDS），該量表依據身高突增、體毛生長、皮膚改變、女生的乳房發育和月經、男生的變聲和胡須生長評定青春發動時相[8]。該量表得到的為復合指標，其局限性在于無法區分性腺發育和腎上腺皮質發育水平。腎上腺皮質功能初現和性腺功能初現均是青春期的標志性事件[13]，但具有不同意義，進而可能與問題行為有不同的關聯。本研究分別以月經初潮時間為性腺功能初現的指標，以陰毛發育程度為腎上腺皮質功能初現的指標，探究6～11歲女生青春發動時相提前與問題行為的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取北京市中小學性健康教育活動的課題校中共計43所小學全部參與調查，其中北京市區學校19所、郊區學校24所 （包括近郊和遠郊）。采用整群抽樣，由各學校選取即將開展性教育活動的班級1～8個，班級中所有6～11歲女生為本研究調查對象。共發放問卷3200份，回收有效問卷 3003份 （1～2年級占 27.2%，3～4年級占26.7%，5～6年級占46%），問卷回收率為93.8%。本研究通過首都師范大學心理學院倫理委員會審批。所有調查對象家長均簽署知情同意書。

1.2 調查方法采用自填式問卷進行調查，使用Qualtrics專業問卷在線調查網站。各學校課題負責人分發問卷鏈接至班主任，由班主任組織學生家長在線填寫。在問卷收集過程中，5名調查員通過微信群和電子郵件答疑。

1.3 研究工具

1.3.1社會人口學資料 采用自編調查表收集學生年齡、性別、戶籍、是否為獨生子女、主要撫養者、父母婚姻狀況、父母受教育水平和家庭月收入水平等資料。

1.3.2Tanner分期評定表 根據Tanner分期法編制圖文配合的調查表，以評價個體青春期性生理發育水平[14]。學生家長對應圖示及文字描述勾選其孩子的發育水平，并報告其孩子是否經歷月經初潮以及月經初潮時間（精確到月），并據此計算月經初潮年齡。參照既往研究建立的中國兒童青春發動時相評定標準[15]，對學生的青春發動時相進行分類評定：以性生理發育水平所對應年齡分布的下四分位數（P25）作為青春發動時相提前的臨界線，上四分位數（P75）作為延后的臨界線[15]。本研究中分別根據月經初潮和陰毛發育水平將青春發動時相提前定義為：①月經初潮年齡≤11.50歲；②陰毛發育水平達到2期 （PH2期）時的年齡≤10.57歲，或陰毛發育水平達到3期（PH3期）時的年齡≤11.64歲。青春發動時相延后的定義為：陰毛發育水平達到1期（PH1期）時的年齡≥11.65歲。

1.3.3Achenbach兒童行為量表 （Achenbach child behavior checklist，CBCL） 采用 CBCL第三部分對學生問題行為進行評估。該量表由家長評價120項條目，分9個維度，由于性問題維度效度不理想，不納入本研究分析。各條目按0～2分3級評分，總分和各維度因子分值越高，行為問題越嚴重，得分高于標準化常模的98百分位數認為存在該項行為問題[16-17]。CBCL修訂后信效度良好，其各個維度的內部一致性系數均大于0.65，重測信度r=0.77[16]。

1.4 統計學方法采用SPSS 25.0進行統計分析。青春發動時相和CBCL問題行為各分量表得分為非正態分布，采用中位數（下四分位數，上四分位數）[M（QL，QU）]描述。兩組數據采用 Mann-Whit-ney U秩和檢驗進行比較。多組比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，兩兩比較采用Nemenyi檢驗。采用Spearman等級相關分析月經初潮發動時相（提前、適中）和陰毛發育發動時相（提前、適中、延后）的相關性。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 社會人口學資料本研究調查的3003名北京市小學在校女生，平均（9.66±1.68）歲，父母離異171名（占 5.7%），獨生子女 1826名（占 60.8%），城市戶籍學生2210名（占73.7%），父親受過高等級教育1729名（57.6%），母親受過高等教育1731名（占 57.6%）。

2.2 問題行為檢出情況CBCL量表得分0～130分，中位數13（5，26）分。共計檢出544名學生問題行為得分高于臨界值，檢出率為18.1%。其中單一維度上檢出率最高為思維問題維度15.3%（459人）。見表1。

表1 各年齡段問題行為檢出人數（檢出率）

2.3 青春發動時相本次調查發現月經初潮年齡為 7.04～11.91 歲，中位數 10.49（9.91,11.11）歲。陰毛發育水平達到PH2期的年齡為7.55～11.99歲，中位數11.31（10.79,11.70）歲。分組情況見表2與表3。

表2 月經初潮分組與CBCL評分

表3 陰毛發育分組與CBCL評分

2.4 青春發動時相與問題行為得分以月經初潮作為分組依據，青春發動時相提前組的退縮問題（Z=-2.23,P=0.03）、軀體主訴問題（Z=-2.64,P=0.01）得分高于適中組。見表2。

以陰毛發育程度作為分組依據，退縮問題（χ2=6.43,P=0.04）、社交問題（χ2=9.19,P=0.01）、攻擊性問題（χ2=8.21,P=0.02）、問題行為總分（χ2=7.04,P=0.03）均存在組間差異，其他維度組間差異無統計學意義（P＞0.05）。兩兩比較顯示，提前組退縮問題得分高于適中組（χ2=2.53,P=0.03），社交問題（χ2=2.71,P=0.02）、攻擊性問題（χ2=2.50,P=0.04）和問題行為總分（χ2=2.64,P=0.03）均高于延后組，差異具有統計學意義 （依據校正的檢驗水準）。見表3。

2.5 月經初潮和陰毛發育的相關性以月經初潮和陰毛發育為參照評估所得的青春發動時相的相關性無統計學意義（r=0.04,P=0.06）。

3 討論

本研究發現參照不同發育指標，檢出青春發動時相提前的比例不同，月經初潮提前檢出率（11.2%）大于陰毛發育提前檢出率（3.4%）；不同指標發動時相提前組與適中組、延后組相比，出現較多的問題行為也不同；而在兩種參照指標下，青春發動時相提前組都表現出退縮問題得分較高。

以陰毛發育水平作為參照時，提前組的多項問題行為得分高于適中組或延后組，這與以往部分研究結果一致。例如，MUNDY等[18]發現在8～9歲女生中，腎上腺皮質雄激素水平高與同伴問題有關。DORN等[19]認為腎上腺皮質功能早熟女性會表現出更多違抗行為、破壞性行為及更高的焦慮水平。BYRNE等[20]認為腎上腺皮質功能初現與精神癥狀、腦功能有關。以往國內兒童問題行為與青春發動時相研究中，強調性腺功能初現的指示意義，弱化了腎上腺皮質功能初現的影響[14]。但腎上腺皮質激素可能是大腦從兒童期發育到成人期過程中的關鍵因素，探究其相關指標對揭示青春期發育規律有至關重要的作用[20]。本研究發現以陰毛發育為參照時，青春發動時相提前的比例較低。腎上腺皮質雄激素必須達到足夠高的濃度，滿足毛囊上目標組織的敏感性時，才會產生陰毛和腋毛發育[21]。兩種參照下青春發動時相的相關程度較小，且無統計學意義，表明兩個標準的評估結果是相對獨立的，有必要區分性腺和腎上腺皮質功能初現對青春期問題行為的影響。

月經初潮提前組的軀體主訴維度得分高于適中組，與喬曉紅等[17]的研究結果相似。青春期月經周期不規律、痛經等，可能導致女生軀體主訴問題增多，因此加強經期日常護理指導，關注軀體癥狀的程度及頻率，給予就醫指導，是這一時期中小學性健康教育的重點之一。

月經初潮提前組和陰毛發育提前組都表現出較高的退縮問題。這可能是由于發動時相提前的女生更易遇到同性交往困難、異性過度關注和評價，從而容易產生退縮行為。

本研究的不足之處主要在于調查采用家長匯報的方式，家長的認知偏差以及對孩子關注程度不同會影響其對孩子發育程度的評估。未來可以探討家長評定兒童青春發動時相的影響因素。此外，非隨機抽樣也可能使樣本代表性意義有限，影響結果推廣。

綜上所述，青春發動時相提前的女生問題行為均多于適中或延后的女生。陰毛發育提前時問題行為指標增高的項目多于月經初潮提前，表明在探討青春期生理發育與問題行為的關系時，應重視腎上腺皮質功能啟動的作用。未來可以采用縱向研究設計，探究青春期前到青春期初期，腎上腺皮質雄激素水平變化與問題行為發展的關系。在臨床實踐方面，建議青少年門診為兒童提供生理心理體檢，關注問題行為，尤其是退縮行為在青春發動前后的變化，進而從心身兩方面預防和干預問題行為。