內鏡經上頜竇入路眶下/上頜神經解剖☆

方新運 狄廣福 周偉 邵雪非 江曉春

內鏡下處理中線顱底區病變有著明顯的優勢[1]。雖然內鏡下經上頜竇入路提供了天然的手術通道至翼腭窩、顳下窩等側顱底部位，但由于上述部位復雜的解剖關系及內鏡下不同于開放手術的觀察視角，內鏡下處理側顱底病變仍面臨著挑戰。上頜神經從三叉神經半月節分出后從圓孔出顱，在眶下裂處移行為眶下神經，行走于眶下管內從眶下孔出眼眶，其走形依次經過海綿竇外側壁、翼腭窩、顳下窩及上頜竇，因此在臨床手術中可作為定位引導標志，為了給臨床提供解剖學資料，我們進行了相應的研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象8例成人頭顱標本取自皖南醫學院弋磯山醫院神經外科解剖實驗室,尸體標本解剖前分別用清水沖洗雙側頸總動脈和靜脈，然后分別用紅色和藍色顏料灌注動脈和靜脈，并用10%甲醛固定。實驗器械：高清Storz內鏡系統 （0°、30°、45°硬鏡，直徑 4 mm，長 18 cm）和內鏡操作器械， Stryker（5400-050-000）動力系統，游標卡尺。

1.2 解剖方法8例成人頭顱標本共16側通過模擬內鏡下經上頜竇入路至側顱底逐層解剖：于鼻腔外側壁切開下鼻甲骨附著處粘膜，上至上頜竇開口水平，下至鼻底，向內側分離鼻腔粘膜 （圖1A、B），打開骨性鼻淚管，暴露膜性鼻淚管，內翻下鼻甲及膜性鼻淚管粘膜瓣（圖1C），暴露上頜竇竇腔。識別眶下神經后，去除上頜竇后外側壁及部分內側壁，沿著眶下神經進入顳下窩、翼腭窩，清除翼腭窩內脂肪等軟組織，暴露上頜動脈翼腭段各分支，翼腭神經節及分支，上頜神經在翼腭窩內分支（圖2A）。沿上頜神經暴露圓孔、翼管在翼腭窩的開口,切除部分顳肌，向外側分離翼外肌，暴露卵圓孔及下頜神經分支（圖2C），磨除翼突外側及部分蝶骨大翼，暴露中顱窩底硬膜，沿上頜神經和下頜神經分離硬膜，暴露三叉神經半月節及海綿竇外側壁（圖3）。

1.3 數據測量內鏡下暴露三叉神經節，圓孔，眶下裂，眶下孔后通過側方開放入路暴露上述結構，利用游標卡尺分別測量三叉神經節至圓孔，圓孔至眶下裂，眶下裂至眶下孔的距離，數值用均數表示，結果精確到0.1 mm。

2 結果

內鏡經上頜竇入路中利用圓孔、眶下裂、眶下孔解剖標志，眶下/下頜神經可分成四段。

終末段：眶下神經出眶下孔之后部分，支配面部皮膚，其中最大一支為上唇支，其次為鼻內支，眶下孔是該段的解剖標志。

圖1 （左側鼻腔）內鏡下經淚前隱窩至上頜竇。A：1鼻中隔，2下鼻甲，3鼻腔外側壁粘膜切口；B：1鼻中隔，2向內側剝離的鼻腔外側壁粘膜，3下鼻甲骨，4鼻腔外側壁；C：1向內側剝離的鼻腔外側壁粘膜，2鼻淚管，3上頜竇腔粘膜

眼眶-上頜竇段：眶下神經進眶下裂至出眶下孔之前部分，走形于眼眶底壁或上頜竇頂壁的眶下管內，測其長度（11.7±2.5）mm。在本組標本中，該段眶下神經在上頜竇內均能識別，去除上頜竇粘膜后顯示更清晰，在45°鏡視角下，左側約從11點方向走向2點，右側約從2點走向11點方向（圖4）。該段神經主要有兩分支，分別為中上齒槽支和前上齒槽支。利用該段神經的走形，內鏡經上頜竇入路中能幫助眼眶底壁和上頜竇后壁的識別，眶下裂及眶下孔為該段的解剖標志。

翼腭段：其位于圓孔與眶上裂之間，其長度（13.4±2.1）mm。上頜神經出圓孔后發出交通支與翼腭神經節相交通后移行為眶下神經進入眶下裂，該段為上頜神經與眶下神經移行部，主要有兩分支，顴神經和后上牙槽支，該組標本中所有顴神經從圓孔處由上頜神經分出，后上牙槽支從上頜神經的下表面分出，7例標本中為2支，1例標本中為1支，分出后沿上頜竇后壁向下走形。在內鏡視角下，翼腭窩位于該段神經的內側，顳下窩位于其外側，沿該段神經逆向向后可定位圓孔，由圓孔向內側約7 mm可探及翼管在翼腭窩的開口，其內有翼管神經及動脈走形。圓孔和眶下裂為該段的解剖標志。

顱內段：位于三叉神經節與圓孔之間，長度（15.2±3.9）mm。內鏡視角下，在圓孔下外側磨除翼突、蝶骨大翼及中顱底骨質，暴露翼管神經、上頜神經和中顱底硬膜，沿上頜神經出硬膜處的間隙上下分離硬膜，可到達三叉神經半月節和海綿竇外側壁（圖 4）。

3 討論

圖2 上頜神經在眶下裂移行為眶下神經，在眶下管內走形，于眶下孔出眼眶。A（左側）：1下頜神經，2眶下裂，3翼腭神經節，4交通支，5眶下動脈，6前顳深動脈，7后上牙槽動脈，8碟腭動脈，9腭降動脈，10上頜動脈，11顳肌，12翼外肌上頭，13翼外肌下頭，14后上牙槽神經，15頰神經；B(左側)：1眶下孔，2眶下裂，3眶下管，4上頜竇前壁，5上頜竇外側壁；C(右側)：去除翼腭窩內容物，沿上頜神經向后暴露圓孔：1圓孔，2翼管在翼腭窩開口，3翼外板，4卵圓孔，5中顱底

圖3 磨除部分翼突、蝶骨大翼及中顱底骨質暴露上頜神經顱內段，沿其逆向向后到達海綿竇外側壁及三叉神經節（左側）。A：1翼管神經，2上頜神經，3下頜神經，4顳深神經，5中顱底硬膜，6翼突；B：分離海綿竇外側壁硬膜；C：1上頜神經，2海綿竇外側壁外層硬膜，3三叉神經節，4滑車神經，5動眼神經，6三叉神經眼支，7外展神經

翼腭窩、顳下窩等側顱底部位因解剖位置深，神經血管結構解剖關系復雜，當病變累及該部位時，傳統的耳前-顳下開放入路手術創傷大，并發癥多。周兵教授等[2-4]在國內外率先報道了內鏡下經淚前隱窩進入上頜竇及利用該入路切除翼腭窩顳下窩的神經鞘瘤，為處理該部位的病變提供了新的手術入路。但因為上述部位位于顱外，且內鏡下不同的觀察視角，對神經外科醫生仍具有挑戰。隨著內鏡的發展，鼻顱底外科在耳鼻咽喉科和神經外科的界限越來越模糊，神經外科對上述部位手術逐步開展，為了更好的理解該部位的解剖，在本研究中發現眶下神經/上頜神經在經上頜竇入路由淺入深的過程中有很好的定位引導作用，為具體到入路中的每一部位，我們在ELHADI[5]分段的基礎上由淺至深將該神經分為終末段、眼眶-上頜竇段、翼腭段、顱內段。

圖4 眶下神經在上頜竇內清晰可辨。A (左側)：1上頜竇后壁，2眶下神經，3齒槽支；B（右側）：1眶下神經，2齒槽支，3上頜竇后壁

終末段為眶下神經出眶下孔之后部分，位于上頜竇前壁的中上1/3,在經鼻手術中很難涉及，在直接經上頜竇前壁開放手術中牽拉皮膚時注意該神經的保護。

眼眶-上頜竇段為該段神經在上頜竇后壁的眶下裂進入眼眶下壁 （上頜竇上壁）的眶下管內（圖3B），在上頜竇內就能清晰辨認，在45°鏡視角下，左側約從11點方向走向2點，右側約從2點走向11點方向，5例標本中甚至可見其分支-前上、中上齒槽支（圖4）。由于內鏡的二維視野，缺乏立體感，因此，可利用眶下神經在上頜竇后壁的走形定位上頜竇后壁及幫助上頜竇后壁的開放，上頜竇后壁位于其內下方。LIANG等[6]發現41.7%的標本中上頜竇后壁上因眶下神經的存在導致骨性突起，在上頜竇內可利用該骨性突起作為定位標志，其實也是利用了眶下神經。后上牙槽神經在上頜竇后壁由上向下走形，在打開后壁時注意保護該神經。

翼腭段和顱內段為該神經進入眶下裂之前部分，沿眶下神經打開上頜竇后壁即進入翼腭窩、顳下窩，是上頜神經與眶下神經移行的部位，ELHADI[5]將其稱為上頜神經-眶下神經復合體。翼腭窩內容納上頜動脈翼腭段的分支、翼腭神經節及上頜神經的分支，解剖關系復雜。在標本解剖中發現，利用眶下動脈在眼眶底壁與眶下神經伴行的關系，沿眶下神經向后即能辨認眶下動脈，同時也能作為一個標志避免誤入眼眶。在本組標本中眶下動脈從上頜動脈主干分出有7例，另1例與后顳深動脈共干。眶下裂為眶下神經的起點，與翼下頜裂對應，因此上頜神經-眶下神經可作為顳下窩、翼腭窩的分界，顳下窩位于其外側，翼腭窩在其內側。上頜神經從圓孔出顱，沿上頜神經向后可定位圓孔，其位于翼外板根部，由圓孔向內側約7 mm可探及翼管在翼腭窩的開口，位于翼內板根部，內有翼管神經及動脈走形，翼管神經是定位破裂孔段頸內動脈的標志，在內鏡顱底手術中已廣泛運用[7-9]，如果結合上頜神經，則能更好的定位頸內動脈，海綿竇段頸內動脈位于上頜神經的內側，巖骨段頸內動脈位于其下方。圓孔的外側為中顱底，磨除相應的骨質后，能暴露卵圓孔、下頜神經分支及中顱底硬膜，沿上頜神經出硬膜處的間隙上下分離硬膜，可到達三叉神經半月節和海綿竇外側壁（圖3），TRUONG等[10]報道了內鏡下經上頜竇入路入海綿竇外側壁手術中骨質磨除的范圍，可見該方法臨床是可行的。因此上頜神經的顱內段可引導進入三叉神經半月節及海綿竇外側壁，是對經翼突入路至三叉神經節內側的補充。文獻中[5]將位于三叉神經節和圓孔之間的上頜神經歸為海綿竇段，但上頜神經位于海綿竇外，因此稱其為顱內段更合適。

綜上所述，利用眶下孔、眶下裂、圓孔對眶下神經/上頜神經進行解剖分段，能更好的理解該神經在顱底的走形，而且每一解剖分段在內鏡經上頜竇至側顱底手術中由淺入深均有很好的引導和定位作用，值得臨床手術中參考運用。