雙側延髓內側梗死13例臨床特點☆

李新 申存周 李亮 冼文彪

延髓側枝循環良好，延髓梗死發病率不高，其梗死部位以延髓背外側多見，腹內側梗死較為少見，而雙側延髓內側梗死 （bilateral medial medullary infarction，BMMI）則更是極為罕見的腦血管病[1]。腦梗死通常表現為偏癱、偏身感覺減退等局灶性神經功能障礙，而BMMI卻表現為雙側肢體癥狀，臨床表現多樣化，早期甚至可能錐體束受損體征不典型，極易誤診為其他疾病。本研究回顧性分析13例BMMI患者的臨床及影像學資料,對該疾病的臨床表現、影像學特點和預后進行研究，以進一步提高對該疾病的診治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象患者入組標準：①符合“2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南”急性腦梗死診斷標準[2]；②顱腦MRI彌散加權成像（diffusion weigh imaging，DWI）提示梗死病灶位于雙側延髓內側，且為本次發病癥狀及體征相符的責任病灶（DWI表現為高信號）；③具備完善的血管評估,行顱腦血管MRA檢查，評估病變血管的部位、狹窄的程度。排除標準：①DWI成像時間超過發病2周；②顱腦MRI檢查時頭部活動明顯，或掃描部位存在金屬偽影干擾，影響圖像清晰度。本研究收集從2008年7月至2017年6月中山大學附屬第一醫院神經科治療的近10年腦干梗死住院患者共993例，共納入符合入組標準BMMI患者13例，其中2例在神經ICU住院，10例在神經內科住院，1例急診留觀室治療。男7例，女6例，年齡45～79 歲，平均（59±12）歲。既往有高血壓病 9 例，2型糖尿病4例，高脂血癥6例，房顫2例，既往有腦梗死病史2例，有長期吸煙4例，喝酒1例，喉癌手術病史1例。在疾病初期，2例誤診為吉蘭-巴雷綜合征，1例誤診為腦干腦炎或上升型脊髓炎。

1.2 方法對13例BMMI進行回顧性分析，包括危險因素、臨床癥狀、臨床評估依據（NIHSS評分以及2周內的頭顱磁共振影像資料，包括T1加權像、T2加權像、DWI和MRA成像）。所有頭顱MRI圖像由1位神經內科及1位放射科主治以上醫師獨立盲法讀片。治療根據中國腦血管病防治指南規范進行藥物治療[2]，呼吸衰竭者予氣管插管呼吸機輔助通氣。出院隨訪3個月應用改良Rankin量表（mRS）評分對患者進行神經功能評估。

2 結果

2.1 臨床表現患者最常見的臨床表現：①運動障礙8例，起病為雙側肢體乏力，其中5例發病表現為四肢癱，5例由單癱逐漸進展為偏癱、四肢癱。所有患者病程呈進展性，癥狀達峰時間為起病后第3～6天；②頭暈，2例天旋地轉感，8例非天旋地轉感；③感覺異常，7例患肢麻木，1例后枕部麻木；④構音障礙8例；⑤吞咽障礙3例；⑥意識障礙，4例出現嗜睡，無昏迷患者；⑦呼吸困難3例，3例氣促，其中1例因2型呼吸衰竭行氣管插管呼吸機輔助呼吸；⑧自主神經功能障礙，小便潴留3例，便秘2例，出汗增多2例，胸悶、心悸 1例；⑨四肢痛性痙攣1例；⑩視物重影3例。

陽性體征：①意識變化，4例嗜睡；②眼球水平及垂直震顫3例；③舌肌癱瘓8例；④肌張力增高6例，肌張力降低2例；⑤0級肌力3例，1～2級肌力2例，3～4級肌力8例；⑥巴氏征陽性12例。

2.2 影像學表現13例患者頭顱磁共振平掃檢查顯示雙側延髓腹內側梗死病灶DWI呈高信號，ADC呈低信號，T2WI呈高信號，T1WI呈稍低信號。DWI顯示：①延髓上部梗死7例（圖1），6例呈特征性“心型”信號改變（其中4例呈完整“心型”信號改變，2例不完整“心型”信號改變），1例形態無特異性改變。②延髓中部梗死7例，6例呈特征性“Y”字型信號改變（其中3例呈完整“Y”字型信號改變，3例不完整“Y”字型信號改變），1例形態無特異性改變。③延髓下部梗死4例，形態無特異性改變。DWI難于鑒別延髓梗死形態改變時，T1WI和T2WI可進一步協助區分“心型”和“Y”字型的梗死形態 （圖2，3）。13例患者中，4例患者DWI同時出現多個部位的延髓梗死，其中1例疊加出現延髓中部“Y”字型+延髓下部梗死，2例患者疊加出現延髓上部 “心型”+延髓中部“Y”字型（圖4）梗死，1例患者疊加出現延髓上部 “心型”+延髓中部“Y”字型+延髓下部梗死。MRA顯像提示一側椎動脈重度狹窄/閉塞10例（其中3例T2WI存在椎動脈管腔內高信號血栓影），3例患者未發現顱內外動脈明顯狹窄。

圖1 雙側延髓內側梗死DWI成像形態特征。延髓上部梗死（A-F）呈“心型”信號改變，4例呈完整“心型”信號改變（A-D），2例不完整“心型”信號改變（E-F）；延髓中部梗死（G-L）呈“Y”字型信號改變，3例呈完整“Y”字型信號改變（G-I），3例不完整“Y”字型信號改變（JL）；延髓下部梗死形態無特異性（M-O）

2.3 預后13例患者出院NIHSS評分1～4分 （輕度卒中）3 人，5～15 分 （中度卒中）4 人，16～20 分（中-重度卒中）4人，21～42分（重度卒中）2人。經積極治療后多遺留肢體癱瘓，生活自理能力受到中重度影響，與累及錐體束有關。經治療后12例好轉出院或轉康復醫院，1例出現呼吸衰竭及肺部感染，行氣管插管呼吸機輔助呼吸，病情無好轉要求回當地醫院治療。隨訪3個月后對患者進行mRS評分評估神經功能3分（中度殘疾）3例，4分（中重度殘疾）6例，5分（重度殘疾）4例，中重度以上殘疾的患者共10例。“心型”和“Y”字型患者在入院和出院NIHSS評分、3個月隨訪 mRS評分無顯著差異，“心型”+“Y”字型的3例患者NIHSS評分（分別為 20，22，25）最為嚴重，并出現呼吸功能受累?；颊吲R床嚴重程度和預后評分詳見表1。

3 討論

延髓內側梗死約占腦梗死的1%左右，BMMI則更為罕見,約占延髓內側梗死的14%[1，3]。由于其發病率低，且延髓梗死患者多為急重癥患者，部分患者病情危重需呼吸機輔助呼吸而沒有條件行頭顱MRI而漏診。BMMI國內外文獻中多為個案報道[1,4,5]，本研究收集了近10年腦干梗死住院患者共993例，發現共有13例確診為BMMI，占住院腦干梗死的1.3%，其中10例患者預后為中重度以上殘疾，提示該病預后差，如何及早診斷和治療非常重要。

圖2 “心型”延髓梗死的頭顱 MRI特征。病灶在DWI(A)，T2WI（D）顯像表現為“心型”高信號影，在ADC圖（B）和 T1WI顯像（C）呈低信號影；T2WI顯像（E）提示左側椎動脈在管腔存在高信號（血栓形成），MRA顯像（F）提示左側椎動脈閉塞

圖3 “Y字型”延髓梗死的頭顱MRI特征。病灶在DWI(A)，T2WI（D）顯像表現為“Y字型”高信號影，在 ADC圖（B）和 T1WI顯像（C）呈低信號影；T2WI顯像（E）提示左側椎動脈在管腔存在高信號（血栓形成），MRA顯像（F）提示左側椎動脈近端閉塞

圖4 混合型延髓梗死的頭顱MRI特征。病灶在延髓上部表現為DWI(A)和T2WI（C）“心型”高信號影，在延髓中段表現為DWI(B)和T2WI（D）“Y字型”高信號影；顱腦MRA（E）提示多發顱內動脈狹窄，但未見椎動脈明顯狹窄

BMMI通常表現為雙側Dejerine三聯征，包括四肢癱瘓、舌下神經麻痹、深感覺喪失，可伴隨出現球麻痹、呼吸衰竭等癥狀。肢體癱瘓與常見的腦梗死偏癱不一致，起病可表現為雙下肢癱瘓，偏癱或四肢癱瘓。我們的研究發現，超過1/3的患者發病為四肢癱瘓，同時病程呈進展性，癥狀達峰時間為起病第3～6天，與相關的報道相一致[1]。其他常見的臨床表現包括頭暈、感覺障礙、吞咽困難和構音障礙等球麻痹表現、舌肌癱瘓等，較少見的癥狀有呼吸困難，眼球震顫、痛性痙攣。

表1 患者影像學和神經功能評分

BMMI的臨床表現與常見的腦梗死有所不同，在疾病早期極其容易誤診其他疾病，如吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）[6]、腦干腦炎等。在我們的研究中，2例患者開始均被誤診GBS，肌電圖也提示周圍神經病變，2例均予免疫球蛋白沖擊治療，其中有1例行血漿置換，治療無效，后來經行頭顱MRI檢查后才確診。1例患者誤診為腦干腦炎，使用免疫球蛋白、激素治療療效差。BMMI在發病初期容易誤診為GBS，主要原因包括：①兩者均可為急性起病的四肢癱瘓；②腦梗死急性期可出現錐體束損傷休克期征，病理征陰性，可表現為弛緩性癱瘓；③都可出現球麻痹和呼吸困難；④GBS的腦脊液檢查2周內可不出現蛋白-細胞分離現象。鑒別診斷的要點是，GBS患者發病相對較慢，癥狀在數天到數周進展到高峰；而BMMI發病較急，在數小時到數天進展到疾病高峰，但也有不典型病例。在我們的研究中，也有存在四肢癱瘓緩慢進展，病程第6天達高峰。GBS常累及雙側面神經，一般無眩暈和錐體束征，GBS可能存在前驅感染史，而BMMI多存在腦血管疾病高危因素。BMMI也需注意與腦干腦炎或脊髓炎鑒別，腦干腦炎和脊髓炎多存在有感覺平面異常、皮膚劃痕試驗異常以及腦干受損更廣泛的癥狀。當診斷存在困難時，盡早檢查頭顱MRI有助于診斷和鑒別。

BMMI病灶在頭顱MRI的T1WI可表現為低信號或等信號，而T2WI表現為高信號，但延髓體積較小，在疾病早期信號可能不典型，與炎癥等其他性質的病變不容易鑒別。我們研究發現急性期DWI顯像比T1WI和T2WI顯像更清晰顯示病變形態和大小,病灶邊緣更清晰，表現為雙側延髓內側沿中線向背側延伸的高信號病灶，外觀呈“心”形或“Y”字形，該影像學表現具有明顯特征性，，有利于BMMI早期診斷和鑒別診斷。對于BMMI病灶形態學的研究多為1～2例的病例報道為主，尚未有文獻對“心”形和“Y”字形病灶的形態學制定出診斷標準。我們的研究發現，6例“心”形的梗死灶位于延髓上部，6例“Y”字形的梗死灶位于延髓的中部。“心”形和“Y”字形也可表現為不完整，有些患者以一側形態占優勢，部分延髓梗死的病灶形態無明顯特異性，這些結果與相關的文獻報道相一致[3,6-7]。 我們進一步發現，“心”形和“Y”字形的兩組腦梗死患者的疾病嚴重程度無顯著差異，但是同時出現“心”形和“Y”字形兩種類型的患者疾病更為嚴重，更容易出現呼吸功能受累，“心”形和“Y”字形病灶同時出現提示延髓病變累及范圍更廣。

在病因研究方面，一項基于38例BMMI患者的系統評價研究發現，動脈粥樣硬化的患者占50%以上，動脈夾層占7.7%，但也存在38.5%的患者顱腦MRA未見異常[1]。我們研究發現，13例BMMI患者中，高血壓病9例，糖尿病4例，高脂血癥6例，房顫2例，提示動脈粥樣硬化的高危因素是BMMI的重要發病因素。頭顱MRA顯像發現，13例BMMI患者中有10例存在一側椎動脈重度狹窄/閉塞，并且3例在椎動脈管腔中可發現血栓信號，提示一側椎動脈狹窄或閉塞是導致BMMI的重要危險因素。在腦血管解剖方面，延髓內側的血液供應，上1/3來自椎動脈旁正中支，下2/3來自脊髓前動脈[7]。脊髓前動脈是延髓內側區域供血的重要動脈[8]，雙側脊髓前動脈起源于一側椎動脈的穿支動脈血管變異也是造成BMMI的重要因素，椎-基底動脈復雜的血管解剖和代償因素在BMMI的發病起重要的作用。此外，單側椎動脈重度狹窄或缺失在正常人群也比較常見，在病因分析方面需注意是正常變異還是責任血管。我們研究發現，3例BMMI患者顱腦MRI提示一側椎動脈管腔中發現T2WI血栓高信號，該影像學改變有助于動脈血栓的鑒別，高分辨磁共振檢查也可進一步鑒別椎動脈狹窄是正常發育纖細還是動脈粥樣硬化所致[9]。

因此，BMMI的發病率較低，而且臨床表現不典型，預后比單側延髓梗死差，早期診斷十分重要。臨床中對中老年患者出現急性進展性的四肢癱瘓、以及球麻痹等癥狀，伴有腦血管疾病的高危因素，診斷應考慮BMMI的可能。盡早完善頭顱MRI檢查，尤其DWI檢查，能較早清晰地觀察到延髓的確切病灶，“心”型和“Y”字形影像學改變具有特征性的診斷意義，有利于及早治療和改善預后。