急性腦梗死合并應(yīng)激性上消化道出血的危險因素

劉菁菁 劉文宏 賀茂林

急性腦梗死是一類嚴重危及患者生存質(zhì)量的疾病，消化道出血是其內(nèi)科并發(fā)癥之一，可延長住院時間，阻礙康復(fù)，甚至導(dǎo)致死亡。近年來，有關(guān)急性腦梗死合并上消化道出血危險因素的研究很多，但多為回顧性研究，觀點不統(tǒng)一。目前認為危險因素主要包括：高齡、既往合并癥、消化道疾病史[1]、腦梗死病情嚴重程度、梗死面積[2]、梗死部位[3]、服用非甾體類抗炎藥 （non-steroid anti-inflammatory drug,NSAID）、抗凝治療等[4]。應(yīng)激性上消化道出血是由于急性腦梗死嚴重的生理應(yīng)激反應(yīng)引起胃或食管黏膜損傷[5]。本文通過前瞻性的研究設(shè)計尋找急性腦梗死引發(fā)應(yīng)激性上消化道出血的獨立危險因素，從而為臨床防治提供更充實的證據(jù)。

1 對象與方法

本研究采用前瞻性隊列研究方法，所有實驗設(shè)計符合人體試驗委員會制定的倫理學標準，所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.1 研究對象納入2016年1月至2017年6月北京世紀壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者350例，其中合并上消化道出血33例（9.4%），未合并上消化道出血317例 （90.6%）。全組男231例，女 119 例，年齡（66.75±13.47）歲。入組標準：①符合1995年中華醫(yī)學會全國第4次腦血管病學術(shù)會議制定的急性腦梗死診斷標準[6]；②上消化道出血臨床表現(xiàn)為嘔吐物為咖啡色或胃管內(nèi)抽出咖啡色液體，且胃內(nèi)容物潛血陽性，和/或大便呈柏油樣且大便潛血強陽性[7]。排除標準：①急性腦梗死發(fā)病前即發(fā)生上消化道出血；②既往有上消化道潰瘍、腫瘤、出血史；③既往有食管胃底靜脈曲張、肝硬化病史；④入院時距急性腦梗死發(fā)病時間大于72 h；⑤住院時間短于7 d或長于21 d。

1.2 研究方法記錄所有患者的一般情況（年齡、性別）、既往史（高血壓、糖尿病、心臟病、吸煙、卒中、殘障程度）、入院時血壓、神經(jīng)功能損傷程度、腦梗死分型、單/雙側(cè)梗死，NSAID用藥史、入院后是否給予預(yù)防性抑制胃酸保護胃粘膜治療、抗凝、抗血小板聚集和溶栓治療。其中，既往殘障程度按改良 Rankin 量表（modified Rankin scale,mRS）分為＞2分組和≤2分組，按入院時血壓是否≥140/90 mmHg分為血壓升高組和血壓正常組，入院后神經(jīng)功能損傷程度用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）及格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale,GCS）表示，腦梗死分型使用牛津郡社區(qū)卒中研究分型（Oxfordshire Community Stroke Project,OCSP） 及TOAST（Trial of ORG 10172 in acute stroke treatment）分型。在比較預(yù)防性抑制胃酸保護胃黏膜治療、抗凝、抗血小板聚集和溶栓治療的影響時，去除了16例入院時即發(fā)生上消化道出血者。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)K-S檢驗后為非正態(tài)分布，采用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，相互比較采用非參數(shù)檢驗 （Mann-Whitney U檢驗）。計數(shù)資料采用例數(shù)（發(fā)生率）表示，相互比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher確切概率法。采用偏相關(guān)分析明確排除NIHSS影響后與上消化道出血有關(guān)的危險因素。采用多因素logistic回歸分析（向前條件法）確定獨立危險因素。檢驗水準α=0.05，均采用雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 一般資料上消化道出血組在年齡、性別、既往高血壓、糖尿病、吸煙、卒中史、mRS、NSAID用藥史、是否進行預(yù)防性抑制胃酸保護胃粘膜治療、抗血小板治療和抗凝治療上與未發(fā)生上消化道出血組（對照組）沒有統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。但上消化道出血組患者入院時NIHSS明顯高于對照組，GCS明顯低于對照組。在有心臟病史、入院時血壓升高、OCSP分型中的完全前循環(huán)梗死（total anterior circulation infarct,TACI）和后循環(huán)梗死（posterior circulation infarction,POCI）及 TOAST 分型中的心源性腦栓塞、雙側(cè)梗死、接受過溶栓治療的患者中上消化道出血的發(fā)生率均明顯升高，OCSP分型中的腔隙性梗死 （lacunar infarction,LACI）和TOAST分型中的小動脈閉塞的患者中上消化道出血發(fā)生率明顯降低。差異均有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。詳見表 1。

2.2 采用偏相關(guān)分析去除NIHSS對其他危險因素的影響去除神經(jīng)功能損傷嚴重程度（NIHSS）的影響后，僅POCI、雙側(cè)梗死仍與上消化道出血存在相關(guān)性（P＜0.05）。 詳見表 2。

2.3 采用多因素logistic回歸分析尋找獨立危險因素將NIHSS、是否為POCI、雙側(cè)梗死納入多因素logistic回歸方程，發(fā)現(xiàn)只有高NIHSS、雙側(cè)梗死為急性腦梗死患者合并上消化道出血的獨立危險因素。詳見表3。擬合方程：logit（上消化道出血）=-5.281+0.228NIHSS+2.246雙側(cè)梗死。

表1 兩組患者一般情況、既往史和入院時情況

表2 急性腦梗死上消化道出血危險因素的偏相關(guān)分析（去除NIHSS影響）

表3 急性腦梗死上消化道出血危險因素的logistic回歸分析

3 討論

本研究中上消化道出血在急性腦梗死患者中發(fā)生率為9.4%，遠高于國外報道的1.5%[1]～5.2%[8]。但在我國學者的研究中，這一比例明顯升高，在7.8%[9]～13.5%[7]，與本研究中的發(fā)病率相近。這提示不同種族急性腦梗死合并上消化道出血的發(fā)生率或許不同，而上消化道出血由于某種原因在國人急性腦梗死患者中更易發(fā)生[9]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死損害越嚴重合并上消化道出血可能性越大[7,10]。本研究中入院時神經(jīng)功能損傷程度與是否發(fā)生上消化道出血密切相關(guān)，高NIHSS、低GCS的患者更容易發(fā)生上消化道出血。尤其高NIHSS更是急性腦梗死合并應(yīng)激性上消化道出血的獨立危險因素。患者的NIHSS每增加1分，其發(fā)生上消化道出血的概率增加25.6%。這是由于嚴重的腦梗死會引發(fā)嚴重而持久的應(yīng)激，致使自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，刺激胃蛋白酶及胃酸釋放增多，損害胃黏膜屏障后出現(xiàn)糜爛或潰瘍，形成上消化道出血[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，除了腦梗死嚴重程度之外，雙側(cè)梗死也是應(yīng)激性上消化道出血的獨立危險因素。雙側(cè)梗死患者合并應(yīng)激性上消化道出血是單側(cè)梗死的近9.5倍。這在既往的研究中鮮有人提出[12]。可能是由于腦缺血會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸系統(tǒng)軸的破壞會引起胃排空障礙及胃腸道粘膜營養(yǎng)障礙，從而使胃腸道出血風險增加[13]。近年來功能影像學的進步發(fā)現(xiàn)了胃腸道的皮層和延髓控制是多灶雙側(cè)性的[13]。故此雙側(cè)的腦組織損傷相較單側(cè)對中樞-胃腸道系統(tǒng)軸的破壞性更大，也更易誘發(fā)應(yīng)激性上消化道出血。

由于急性腦梗死應(yīng)激性上消化道出血的發(fā)病率相對較低，在本研究中可能存在一定統(tǒng)計偏差，對急性腦梗死發(fā)生上消化道出血的預(yù)測遜于未發(fā)生者。尚需在今后的研究中擴大樣本量，進行多中心研究加以驗證。

為此，我們應(yīng)當對入院時高NIHSS及雙側(cè)梗死者給予足夠重視，預(yù)防上消化道出血的發(fā)生，減少對預(yù)后的影響。