迅速進展的原發性肝血管肉瘤1例

張燕 梁棟 朱曉紅 董曉鋒 王全楚

患者，男性，36歲，因“尿黃、肝區隱痛、乏力1月”于2018年4月就診。既往體健，無慢性肝炎史、飲酒史、長期服藥史及化學毒物接觸史。入院查體：神志清楚，皮膚、鞏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，淺表淋巴結未觸及。腹平坦，未見腹部靜脈曲張，腹軟，肝脾肋下未觸及，無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。查血常規示：白細胞3.85×109/L、紅細胞3.52×1012/L、血小板85×109/L；肝功能示：總膽紅素62.4 μmol/L、直接膽紅素33.8 μmol/L、谷草轉氨酶66 U/L、谷丙轉氨酶61 U/L、堿性磷酸酶254 U/L、谷氨酰轉肽酶409 U/L、白蛋白38.5 g/L、球蛋白30.1 g/L；肝炎病毒標志物、抗核抗體譜均陰性；肝磁共振(圖1、2)示：肝實質內見斑片狀長T1稍長T2信號，邊界模糊，肝實質病變動脈期呈不均勻異常強化，可見不規則環狀強化，門脈期及平衡期、延遲期強化程度稍增強，肝內多發異常信號，考慮肝多發轉移性病灶或血管肉瘤可能性大；胸部CT示：未見明顯異常；進一步肝活檢提示：肝血管肉瘤(圖3、4)，免疫組化示：AFP(-)、CD10(+)、CD31(+)、CD34(+)、CD68(+)、G1ypian-3(+)、Hepatocyte(+)、Ki-67(+20%)。經多家醫院咨詢會診，患者已失去手術機會，放棄放、化療，轉當地醫院給予口服中藥及免疫調節治療，2月后膽紅素進行性升高，出現肝功能衰竭，并發咳嗽、咯血、胸腔積液，復查CT雙肺多發占位性病灶，考慮肺多發肉瘤。

圖1 肝臟MRI動脈期

圖2 肝臟MRI延遲期

圖3 肝組織活檢

圖4 肝組織活檢

討論血管肉瘤是(angiosaecoma，AS)一種由血管或淋巴管的內皮細胞起源的軟組織腫瘤[1]，最早報道于1879年，腫瘤可發生于全身各個臟器，約60 %發生于皮膚或淺表軟組織，頭部和頸部皮膚的血管瘤最常見[2]。原發性肝血管肉瘤(PHA)是一種較為少見的間質性肝臟惡性腫瘤，其發生率僅為0.5 %～1.5 %[3]，臨床進展迅速，預后差。PHA是由起源于肝竇血管內皮細胞的惡性腫瘤，中位生存期<6個月，因此早期診斷非常關鍵。多數患者病因不明，可能與某些有毒物質有關，如氧化釷膠體、氯乙烯、二氧化釷粉、砷及長期服用合成類固醇或雌激素等[4-5]，臨床表現無特異性，早期有右上腹部脹痛、乏力、食欲減退、消瘦、低熱，晚期可出現腹水、彌漫性血管內溶血、肝功能衰竭或腫塊破潰出血引起的急腹癥[6]，體格檢查可有肝臟腫大，和/或肝區叩痛，隨腫瘤增長逐漸出現不同程度的肝功能損害，血清病原學陰性，AFP和CEA陰性。

影像學檢查有一定特征性，確診有困難，需結合臨床與原發性肝癌、繼發性肝癌、海綿狀血管瘤、肝血管內皮細胞瘤鑒別，最終確診有賴于組織病理學及免疫組織化學[7-8]，典型的光鏡下表現為瘤細胞由異型性的內皮細胞組成呈彌漫分布交織成網狀，形成不規則且相互吻合的血管腔，腔內可見紅細胞；高級別血管肉瘤血管腔不明顯，內皮細胞呈實性巢狀排列，或呈乳頭狀突向腔內，細胞異型性明顯，核大深染，染色質粗，有明顯的核分裂象，腫瘤內常發生出血壞死；低級別血管肉瘤可見大量不規則且相互吻合的血管腔，內襯梭形或不規則形細胞，核分裂少見；免疫組織化學對確診至關重要，CD31、CD34 及 factorⅧ聯合抗原對診斷起著決定性作用。

在所有軟組織腫瘤中，血管肉瘤預后最差，腫塊大小、多少、治療模式、年齡等均是影響預后的重要因素[9]，對于單發腫瘤，完全切除的根治性手術為治療的首選，極少數早期單發患者手術切除后可獲得長期存活，但腫瘤具有侵襲性且常為多發病灶，完全徹底的手術很難實現，可輔以放化療及靶向、免疫治療，總體效果較差。

總之，PHA較少見，惡性程度高，早期確診率低，極易誤診。臨床上遇到有不明原因的肝臟占位，血清學檢查不能明確診斷，行CT或MRI增強掃描，觀察病灶強化及填充特點，高度懷疑PHA者，評估出血風險后行肝活檢病理確診，爭取早期手術，以期提高長期存活率。