APRI及S指數與乙型肝炎肝硬化Child-Pugh肝功能分級的關系

馬麗君 何聰

近幾年關于肝纖維化無創診斷的研究受到越來越多的重視，其中APRI[1]及S指數[2]是最簡單易得的兩個無創診斷模型，其對肝纖維化及肝硬化的診斷價值均較好，二者是否可用于乙肝肝硬化患者肝功能的評價指標，本文擬應用ROC曲線證實APRI及S指數與乙肝肝硬化患者肝功能的相關性。

資料與方法

一、一般資料

選擇2013年12月至2015年6月在定西市人民醫院住院治療并經肝臟病理學證實，由HBV感染導致的129例肝硬化患者，所有研究對象HBsAg陽性6月以上。排除其他原因引起的肝硬化患者；排除其他病毒性肝炎所致的肝硬化患者。根據Child-Pugh肝功能分級積分法，按血清白蛋白、總膽紅素、凝血酶原時間、腹水和肝性腦病情況進行評分，分為A、B、C級，A級5～6分，肝功能較好；B級7～9分，肝功能中等；C級10～15分，肝功能差。將入選對象分為A級58例，其中男43例，女15例；B級62例，其中男50例，女10例；C級9例，全為男性。APRI = 100AST/PLT，S指數 = 1 000×GGT/(PLT×Alb2)，其中所有研究對象需要的生化、血常規、病毒學等指標均為患者入院第2日清晨空腹所抽肘靜脈血檢查結果，計算出APRI、S指數值。各項指標測定嚴格按儀器及試劑操作說明書進行。

二、統計學方法

統計分析由統計軟件SPSS 19.0、MedCalc處理。計量資料采用mean±SD或中位數表示, 組間比較采用方差分析或秩和檢驗；應用分析軟件計算AST、GGT、Alb、PLT、APRI及S指數判斷肝功能時的特異性和敏感性等臨床評價指標。以敏感度為縱坐標，1-特異度為橫坐標作圖。ROC曲線要求應變量為計量資料，因變量為二分類數據。為了判斷以上各指標對肝功能是否有評價作用。將Child-Pugh分級為A、B級的兩組數據應用SPSS 16.0做對應的ROC曲線，以觀察各指標在兩組患者中是否有差異，ROC曲線下面積比較采用正態性Z檢驗，由于C級患者過少，病例數有統計學差異，故不行ROC曲線分析。

結 果

一、Child分級肝功能A級、B級、C級患者各項血清學指標、APRI、S指數之間的統計學分析結果

原始數據的正態性檢驗應用概率圖法，肝功能A級、B級、C級患者Alb指標數據呈正態性分布。其他血清學指標如GGT、AST、PLT均為偏態分布，而APRI及S指數亦為偏態分布，以上數據應用秩和檢驗，用中位數表示。肝功能A級與B級、C級之間ALB的mean±SD分別是(37.67±5.55)，(29.77±7.26)，(27.18±3.10)，APRI中位數分別是0.62，1.07，1.6，其中A級與B級、C級之間差異有統計學意義(P<0.05)，B級與C級差異無統計學意義(P>0.05)；肝功能A級、B級、C級各組之間的GGT中位數分別是45.00，40.40，25.15，PLT中位數分別是63.00，48.00，27.70，差異均有統計學意義(P<0.05)；AST在3組中的中位數分別是49.00，67.00，45.00，差異均無統計學意義(P>0.05)；S指數在3組中的中位數分別是18.50，31.50，35，僅在肝功能A級與B級之間差異有統計學意義(P<0.05)。

二、ROC曲線分析各指標在肝功能A級與B級之間的的診斷價值

ROC曲線下面積(AUC)由高到低依次是Alb(0.820)、APRI(0.658)、S指數(0.648)、PLT(0.607)、AST(0.574)、GGT(0.524)(表1，圖1, 2)。各指標AUC之間的正態性Z檢驗提示，ALB與余各指標的AUC差異具有統計學意義(P<0.05)，其他各指標之間的AUC差異均無統計學意義。

三、各指標及診斷公式之間的比較分析

各單一血清學指標之間相比較，Alb的特異度與敏感度最高，分別為80.6%、72.4%；只有AST在A級與B級之間差異無統計學意義。診斷公式APRI和S指數在肝功能Child-Pugh分級的預測中并不優于單一血清學指標。GGT、PLT、ARRI及S指數的界值分別是34.44、50、0.64、19。其中AUC>80%的只有Alb，Alb作為Child-Pugh分級的評價指標，在界值為34.4時的診斷意義最大(表1)。

討 論

ROC曲線分析結果表明，Alb是肝功能Child-Pugh分級中的參考指標之一，其AUC、特異性、靈敏度均較理想[3]。GGT作為有無顯著性肝纖維化的獨立預測指標[4]。PLT在肝硬化患者肝功能預測中可作為獨立預測指標[5]。GGT、PLT在肝功能A級與B級之間的差異有統計學意義。Alb小于34.4 g/L、GGT大于34.44 U/L、PLT小于50×109/L時有利于失代償期肝硬化的診斷。AST與ALT之間的比值升高水平與肝硬化Child-Pugh 分級具有一致性[6]。本實驗中單一指標AST在肝功能A級與B級之間的差異無統計學意義。

APRI在診斷肝纖維化與肝硬化中有肯定價值[7]。在此，將該公式用于肝硬化患者肝功能的預測中以獲得一個有效預測肝功能的診斷公式，在選擇界值為0.64時，其AUC、敏感度、特異度等均不理想。S指數能較好的區分存在明顯肝纖維化或早期肝硬化的慢性HBV感染患者[8]。本文將該公式用于肝功能評價，并沒獲得預期結果，當選擇界值為19時，其AUC低于70%，靈敏度及特異度均較低。二者在肝功能A級與B級之間的差異有統計學意義。在評價肝功能中并未顯示出優越性。目前已知的肝纖維化診斷公式Fibrotest、Hui診斷模型、SLFG、Fibroindex、Fibroscore、ADMF等均已證實在肝纖維化、肝硬化診斷中有一定價值，這些公式是否可用于評價肝功能還需要進一步研究，所有公式中所涉及但在該研究中并未證實的血清學指標還有透明質酸(hyaluronic acid,HA)、α2-巨球蛋白(α2 macroglobulin,α2-MA)、結合珠蛋白(haptoglobin,HPT)、國際標準化比值(international normalized ratio,INR)、堿性磷酸酶(Alkaline phosphatase,ALP)、肝中靜脈內徑也需要進一步研究。如果能進行前瞻性研究，并將肝功能C級的患者也納入ROC曲線的分析，以便得到更多更準確的信息，明確是否可以將已用于或即將用于臨床的無創性肝纖維化診斷模型的應用范圍進行推廣。

表1各項單一血清學指標及診斷公式對肝功能A級及B級的相關參數

A級與B級AUC95%CI敏感度(%)特異度(%)界值P值Alb0.8200.739-0.88472.480.634.40.0001GGT0.5240.431-0.61665.546.834.440.6437PLT0.6070.514-0.69563.858.150.000.0374AST0.5740.498-0.68073.630.633.660.0798APRI0.6580.566-0.74255.275.80.640.0014S指數0.6480.555-0.73353.475.8190.0030