廣西全科醫學定向畢業生的畢業后現狀調查

廖世廣，姚彥冰，梁瑩瑩，李寧宇，陳嘉良

截至2018 年，廣西已有3 屆農村訂單定向全科醫學生順利畢業，并進入住院醫師規范化培訓（以下簡稱規培）階段，首屆經過8 年規范培養的2010 級全科醫學定向畢業生（以下簡稱定向生）即將完成全科規培，并邁向基層服務崗位［1-2］。這些全科醫學畢業生能否“下得去、用得好、留得住”，對全科醫學在基層的后續發展以及全科醫生制度、分級診療制度的建設落實，有著深遠的影響。本文通過對廣西2015—2017 年定向生進行問卷調查、深入訪談和專題討論，了解其在畢業后的經歷和遇到的問題以及對留任基層發展的看法和意愿，并對定向全科醫學生的培養與政策的落實、畢業后繼續教育以及留任基層發展的后續激勵機制等目前的熱點問題進行分析、討論，希望通過總結經驗促進我國基層全科醫學事業的進一步發展。

本研究創新點：

充分結合全科醫學定向畢業生畢業后的實際情況、突出問題與其關注的焦點制作針對性問卷，了解其履約意愿、就業選擇與職業發展等相關的重要因素，為其在基層發展的后續激勵機制的完善提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2017 年7 月—2018 年1 月選取廣西前3 屆（2010—2012 年入學，2015—2017 年畢業）全科醫學定向生199 例為調查對象，其覆蓋了全廣西境內的14 個城市。納入標準：2015—2017 年廣西農村訂單定向免費培養的應屆全科醫學畢業生。排除標準：（1）違反定向就業協議者；（2）未于生源地就業報到者。調查對象均知情同意。

1.2 調查方法 2017 年7—9 月，通過隨訪2015—2017 年全科醫學定向生，了解其畢業后急需解決的突出問題、思想動態以及關注焦點，提煉調查的重點內容；2017 年10—11 月，圍繞重點內容進行針對性深入訪談；2017 年12 月—2018 年1月采用自制問卷進行調查。問卷內容包括：一般資料（性別、年齡、畢業時間、地區）、報到轉接情況（定向服務地衛生與計劃生育局能否于定向生報到后1 個月內順利為其落實簽約服務單位、未能落實的原因）、就業簽約情況、編制落實情況、薪資水平（以首次實際發放薪資水平為準）、滿意度（對報到轉接、就業簽約、編制落實、薪資水平進行滿意度評價，分為十分滿意、基本滿意、有待提高、不滿意）、繼續教育意愿、基層服務意愿〔規培結束后的工作打算、簽約服務期滿后（畢業6 年后）的工作打算、影響定向生繼續在基層服務的因素〕、期待薪資水平（指簽約服務期滿后定向生繼續留在基層服務期待的薪資水平）。根據《2017 廣西統計年鑒》［3］提供的數據，按照人均國內生產總值，分別將廣西14 個城市劃分為高產值區（防城港市、柳州市、北海市、南寧市）、中產值區（桂林市、梧州市、崇左市、欽州市、百色市）、低產值區（玉林市、來賓市、賀州市、貴港市、河池市）（見表1）。

1.3 質量控制 通過調查前的隨訪，篩選愿意積極參與調查反饋的對象，提煉調查的重點內容，設計針對性問卷，提升調查參與率及問卷回收率；以完成問卷所有重點調查內容的非重復答卷為有效問卷，對于存在漏答或疑問項的問卷，進行二次隨訪、復核，以提高答卷內容的真實性、有效性。

1.4 統計學方法 使用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法；等級資料比較采用Kruskal-Wallis檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共發放問卷199 份，回收有效問卷199 份，有效回收率為100.0%。199 例定向生中，男100 例（50.3%），女99 例（49.7%）；年齡21～29 歲，平均（25.6±1.5）歲；畢業時間：2015 年41 例（20.6%），2016 年78 例（39.2%），2017 年80 例（40.2%）；地區：高產值區56 例（28.1%），中產值區79 例（36.7%），低產值區64 例（35.2%）。

2.2 報到轉接情況 199 例定向生中，定向服務地衛生與計劃生育局能于定向生報到后1 個月內順利為其落實簽約服務單位的有148 例（74.4%），定向服務地衛生與計劃生育局不能于定向生報到后1 個月內順利為其落實簽約服務單位的有51 例（25.6%）。不同畢業時間、分區定向生簽約服務單位落實情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2～3）。定向服務地衛生與計劃生育局未能于定向生報到后1 個月內順利為其落實簽約服務單位的原因有：86.3%（44/51）定向生認為有關部門沒有處理經驗，82.4%（42/51）定向生認為負責人不了解政策文件，41.2%（21/51）定向生認為與基層醫療單位財政編制問題有關，19.6%（10/51）定向生被基層醫療單位拒絕接收，39.2%（20/51）定向生存在其他原因不便透露。

2.3 就業簽約情況 199 例定向生中，172 例（86.4%）能順利與定向就業單位簽約服務協議，13 例（6.5%）在上級部門介入協調后重新簽訂，僅有14 例（7.04%）未能按照國家相關政策規定落實，仍需上級衛生行政部門進一步協調。不同畢業時間、分區定向生就業簽約情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4～5）。

2.4 編制落實情況 79.4%（158/199）的定向生已及時辦理編制，但仍有20.6%（41/199）的定向生未能及時辦理編制。不同畢業時間、分區定向生編制落實情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表6～7）。

2.5 薪資水平 不同畢業時間、分區定向生薪資水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表8～9）。

2.6 滿意度情況 不同畢業時間定向生滿意度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；2017 年畢業定向生十分滿意度高于2015 年，差異有統計學意義（P＜0.05，見表10）。不同分區定向生滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表11）。

2.7 繼續教育意愿 199 例定向生中，傾向于同等學力申請碩士學位的有73 例（36.7%），視情況而定的有62 例（31.2%），傾向于簽約服務期滿后報考全日制研究生的有60 例（30.1%），傾向于違約報考全日制研究生的有4 例（2.0%）。不同畢業時間、分區定向生繼續教育意愿比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表12～13）。

2.8 基層服務意愿 規培結束后的工作打算：199 例定向生中，173 例（86.9%）表示規培結束后，愿意返回定向簽約服務單位工作至少到簽約服務期滿，23 例（11.6%）表示視情況而定，3 例（1.5%）表示不太愿意留在基層醫療單位工作。不同畢業時間、分區定向生規培結束后的工作打算比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表14～15）。

簽約服務期滿后的工作打算：199 例定向生中，108 例（54.3%）視情況而定，63 例（31.7%）表示希望到縣級或以上級別醫院工作，24 例（12.1%）表示如情況不理想，不除外轉行的可能，4 例（2.0%）選擇繼續在基層醫療機構工作。不同畢業時間、分區定向生簽約服務期滿后的工作打算比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表16～17）。

影響定向生繼續在基層服務的因素：92.5%（184/199）定向生認為薪資待遇較低，88.9%（177/199）定向生認為發展前景不好，75.4%（150/199）定向生認為工作環境較差，74.9%（149/199）定向生擔心子女未來發展受限。

表12016 年廣西各城市人均國內生產總值Table 1 Per capita GDP of cities in Guangxi in 2016

表2 不同畢業時間定向生簽約服務單位落實情況比較Table 2 Comparison of the contracted service units of targeted-area graduates at different graduation times

表3 不同分區定向生簽約服務單位落實情況比較Table 3 Comparison of contracted service units of targeted-area graduates in different districts

2.9 期待薪資水平 不同畢業時間定向生期待薪資水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表18）；不同畢業時間定向生期待薪資水平結構相對穩定（見圖1），2015—2017年畢業定向生的期待薪資水平分別為（7951.2±1499.2）、（7948.7±1594.6）、（7850.0±1406.1）元。不同分區定向生期待薪資水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表19）；不同分區定向生期待薪資水平結構相對穩定（見圖2）；高、中、低產值區定向生的期待薪資水平分別為（7875.0±1308.2）、（7772.2±1584.8）、（8109.4±1533.9）元。

表4 不同畢業時間定向生就業簽約情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of employment signing rate of targeted-area graduates at different graduation times

表5 不同分區定向生就業簽約情況比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of employment signing rate of targeted-area graduates in different districts

表6 不同畢業時間定向生編制落實情況比較〔n（%）〕Table 6 Comparison of budget position placement of targeted-area graduates at different graduation time

表7 不同分區定向生編制落實情況比較〔n（%）〕Table 7 Comparison of budget position placement of targeted-area graduates in different districts

3 討論

自2010 年廣西開展農村訂單定向免費醫學生項目以來，前3 屆（2010—2012 年入學，2015—2017 年畢業）全科醫學畢業生陸續畢業并奔赴生源地定向就業崗位。2016 年6 月，廣西正式發布了《關于做好農村訂單定向免費醫學生畢業后就業安排和履約管理工作的通知》［4］，并對定向生畢業后的就業安排、履約管理等做出了相關指示。但本研究結果顯示全科醫學定向生畢業后的報到轉接、就業簽約、薪資待遇、委送規培等問題仍然突出，尚缺乏具體的協調與管理機制。

表8 不同畢業時間定向生薪資水平比較（x±s，元）Table 8 Comparison of salary levels of targeted-area graduates at different graduation times

表9 不同分區定向生薪資水平比較（±s，元）Table 9 Comparison of salary levels of targeted-area graduates in different districts

表9 不同分區定向生薪資水平比較（±s，元）Table 9 Comparison of salary levels of targeted-area graduates in different districts

分區 例數 薪資水平高產值區 56 1766.7±654.0中產值區 79 1952.1±631.5低產值區 64 1773.9±652.6 F 值 1.891 P 值 0.154

表10 不同畢業時間定向生滿意度比較〔n（%）〕Table 10 Comparison of satisfaction of targeted-area graduates at different graduation times

表11 不同分區定向生滿意度比較〔n（%）〕Table 11 Comparison of satisfaction of targeted-area graduates in different districts

表12 不同畢業時間定向生繼續教育意愿比較〔n（%）〕Table 12 Comparison of willingness to continue education of targeted-area graduates at different graduation times

表13 不同分區定向生繼續教育意愿比較〔n（%）〕Table 13 Comparison of willingness to continue education of targeted-area graduates in different districts

表14 不同畢業時間定向生規培結束后的工作打算比較〔n（%）〕Table 14 Comparison of work plans after the standardized training of targeted-area graduates at different graduation time

表15 不同分區定向生規培結束后的工作打算比較〔n（%）〕Table 15 Comparison of work plans after the standardized training of targeted-area graduates in different districts

表16 不同畢業時間定向生簽約服務期滿后的工作打算比較〔n（%）〕Table 16 Comparison of work plans after the contract service period of targeted-area graduates at different graduation time

表17 不同分區定向生簽約服務期滿后的工作打算比較〔n（%）〕Table 17 Comparison of work plans after the contract service period of targeted-area graduates in different districts

圖1 不同畢業時間定向生期待薪資水平結構Figure 1 Expected salary level structure of targeted-area graduates at different graduation times

圖2 不同分區定向生期待薪資水平結構Figure 2 Expected salary level structure of targeted-area graduates in different districts

3.1 定向生報到轉接效率有待提高 本調查結果顯示，74.4%的定向生在報到后1 個月內能順利落實簽約服務單位，但仍有25.6%的定向生未能在1 個月內落實簽約服務單位。不同畢業時間定向生簽約服務單位落實情況無差異，這可能與全科醫學定向生的新近政策及文件的出臺、傳達與落實滯后性有一定關系。不同分區定向生簽約服務單位落實情況無差異，但這并不排除受定向生的生源地區域經濟發展不平衡以及部分地區定向生待遇存在全額撥款與差額撥款差異的影響。

3.2 定向生就業簽約協議有待規范 本調查結果顯示，86.4%（172/199）的定向生能順利與定向就業單位簽約服務協議，6.5%（13/199）的定向生需在上級部門介入協調后重新簽訂，有7.0%（14/199）的定向生簽約未能按照國家相關政策規定落實，仍需上級衛生行政部門進一步協調。根據國家《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》［1］，免費醫學生在獲取入學通知書前，須與培養學校和當地縣級衛生行政部門簽署定向就業協議，承諾畢業后到有關基層醫療衛生機構服務6 年。但在本調查前對定向生進行的深入訪談發現，部分地區定向生培養的就業協議中將基層醫療衛生機構服務的年限改為至少6 年（含6 年）以上，這可能與部分地區定向生的就業簽約協議服務年限未嚴格按照實施意見落實有一定關系。

3.3 定向生編制落實進度有待跟進 本調查結果顯示，79.4%（158/199）的定向生已及時落實編制，但仍有20.6%（41/199）的定向生未能及時落實編制；不同畢業時間、分區定向生編制落實情況無差異。通過查閱資料發現，國家住院醫師規培政策出臺后，定向生在住院醫師規培期間不在單位工作，但需占用單位編制及財政支出，而實際在定向單位工作的服務期由原來的6 年縮短為3 年［2，4］，部分地區基層醫療單位不愿承擔額外的支出及人才流失的風險，這可能也是定向生被基層單位拒絕接收的原因之一。

表18 不同畢業時間定向生期待薪資水平比較〔n（%），元/月〕Table 18 Comparison of salary expectancy of targeted-area graduates at different graduation times

表19 不同分區定向生期待薪資水平比較〔n（%），元/月〕Table 19 Comparison of salary expectancy of targeted-area graduates in different districts

3.4 定向生履約意愿高、薪資待遇低 本調查結果顯示，定向生薪資水平平均約2000 元。根據調查前對定向生的深入訪談，其在規培期間以委托培訓的單位人身份參加住院醫師規培，期間薪資收入主要來源于簽約單位發放的基礎工資、中央財政專項撥款資金以及自治區配套資金的差額補助。此前有關研究也顯示，廣西某醫學院校首屆醫學畢業定向生的平均薪資約1500 元［5］，這與其畢業后直接參加規培，僅領取簽約服務單位基礎工資有一定關系。根據《2017 中國統計年鑒》［6］提供的數據，2016 年我國衛生和社會工作人員人均年收入為80026 元，月均6669 元，其中廣西衛生和社會工作人員人均年收入為71529 元，月均5961 元。2017 年初“醫脈通”網站發布的《2016 中國醫生收入調研報告》則顯示，2016 年中國醫生整體人均月薪為7144 元（其中三級醫院占62.5%，二級醫院占27.4%，民營醫院、一級醫院及其他占10.1%）［7］。而2018 年有關隊列研究顯示，廣西某醫學院校定向生規培期間3 次隨訪的平均月收入均不超過4000 元［8］。本調查結果顯示，86.9%（173/199）的定向生愿意返回定向簽約服務單位工作至少到簽約服務期滿；31.7%（63/199）的定向生希望到縣級或以上級別醫院工作，54.3%（108/199）的定向生仍處于觀望狀態。定向生選擇繼續留在基層服務的期待薪資水平為5000 元的占5.0%（10/199），6000 元的占14.6%（29/199），7000 元的占18.1%（36/199），8000元 的 占33.2%（66/199），9000 元 的 占5.0%（10/199），≥10000 元以上的占24.1%（48/199）。可見，就目前的薪資水平而言，讓定向生選擇繼續留在基層服務、穩定發展仍有一定困難。

3.5 定向生繼續教育體制有待完善 本調查結果顯示，66.8%（133/199）的定向生畢業后仍希望能夠接受研究生教育。但由于廣西各地區發展不平衡、教育教學相對資源不足、基層單位缺乏相應條件等因素，定向生返回基層工作后很可能失去更多繼續教育的良好機會，以致于在后續的職業發展中缺乏競爭力。目前廣西全科醫學定向生在規培期間可通過同等學力申請碩士學位途徑報讀全科醫學專業碩士，達到要求后可授予（非全日制）全科醫學碩士學位，期間需繳納學費16000 元/年，3 年合計48000 元［9］，而這對于來自農村家庭、急需反哺的定向生而言是一筆不小的支出；然而，以同等學力獲取的全科醫學碩士學位對于其未來發展的投資回報效益程度尚不十分明確，這或許也是一部分定向生持觀望態度的原因。除了完善規培期間的繼續教育體制外，進一步改革、拓展基層繼續教育模式、增設基層網絡醫學交流平臺，或許也是促進和激勵全科醫學定向生在后續發展乃至扎根基層、帶動基層的一個良好方法。

3.6 定向生滿意度有所提高 回顧2015年9月廣西發布的《關于進一步完善我區基層醫療衛生機構用人機制的指導意見（桂人社發﹝2015﹞37 號）》［10］，其指出，通過基層醫療衛生機構公開招聘“綠色通道”簽約基層服務單位的定向生，經審核后，可由用人單位、縣級衛生與計劃生育局、人力資源和社會保障局以直接考核方式招聘；按照用編人員統一的聘用制度和崗位管理制度，定向生可享受財政核撥的相關經費待遇。而本調查結果顯示，2017 年畢業定向生十分滿意度高于2015 年，盡管定向生的滿意度有所提升，但不同畢業時間、分區定向生的簽約服務單位落實情況、就業簽約、編制落實、薪資水平等問題還沒有明顯改善。這可能存在以下幾方面影響因素：（1）部分定向生與簽約單位、衛生行政部門的信息交流不暢，并不了解自己就業履約信息的實際進度情況；（2）每一屆定向生在各縣區分布人數相對較少，加之相關部門負責人的更迭，地方部門仍可能存在辦理經驗不足的情況，對定向生的轉接、管理缺乏高效、完善的機制；（3）調查研究數據統計的時間節點不同所致的一定比例差異。可見，開辟定向生畢業后就業、履約“綠色通道”的同時，還需要建立政策落實、監督跟進、長期持續的穩定機制。

3.7 定向生后續激勵機制有待完善 本調查結果顯示，目前定向生的薪資水平與其選擇繼續留在基層服務期待的薪資水平仍有相當大的差距。除此之外，在調查前的深入訪談中，不少定向生反饋：基層全科醫生的薪酬水平低、福利待遇差、隊伍規模較小、學歷與醫療水平參差不齊、職稱晉升與職業發展前景不明朗、基層民眾認可度低等現狀，可能也是影響其繼續選擇留在基層服務的重要因素。根據《2017 年中國衛生和計劃生育統計年鑒》［11］，截至2016 年廣西取得全科醫生培訓合格證書的有3836 人，而注冊為全科醫學專業的僅有1268 人，注冊比例約為33.1%，每萬人口全科醫生數僅為1.05人，這與2020 年每萬人口全科醫生數2～3 人的目標仍有較大差距［12］。要達到2020 年的目標，在繼續擴大農村訂單定向醫學生免費培養的同時，還需充分結合全科醫生在基層發展的主要制約因素，進一步完善其在基層發展的后續激勵機制。

綜上所述，廣西全科醫學定向生的畢業后報到轉接效率有待提高，就業簽約協議有待規范，編制落實進度有待跟進。建議：（1）建立、健全定向生培養院校、生源地衛生行政與人力資源部門以及基層用人單位之間的溝通機制，暢通轉接信息渠道；（2）完善定向生基層履約的就業協議規范，明確住院醫師規范化培訓與訂單定向服務履約的關系；（3）落實定向生用人編制管理，財政專項資金補助，減輕基層用人單位的財政負擔；（4）各部門積極總結經驗、改進工作程序、提升辦事效率。

盡管廣西全科醫學定向生的履約意愿高、滿意度也有所提升，但基層薪資待遇偏低、繼續教育與后續發展的激勵機制不完善，仍不足以為基層留住更多的全科醫學人才。建議：（1）加快全科醫生培養與使用激勵機制的貫徹落實，提升基層全科醫生薪資待遇，使之與縣級醫院水平銜接［12］；（2）改革、完善全科醫生薪酬制度與收入結構，開放基層全科醫生增加自主收入的渠道和方式；（3）完善全科醫學生畢業后繼續教育機制、增設基層網絡醫學交流平臺；（4）適當放寬基層醫生職稱晉升要求，拓展基層全科醫生職業發展方向；（5）加強基層全科醫生的宣傳力度，提升基層民眾認可度，增強全科醫生職業榮譽感。

本研究局限性：

（1）各地區定向生人數分布相對不均衡，可能存在一定地區差異；（2）調查統計結果與實際情況之間存在一定的時間窗；（3）根據被調查者意愿，仍有部分突出問題未能在本文中具體呈現。

作者貢獻：廖世廣、姚彥冰、梁瑩瑩參與文章的構思與設計、可行性分析，文獻/資料收集與整理，撰寫、修改論文；梁瑩瑩、李寧宇、陳嘉良參與文獻/資料收集與整理、論文的修訂、英文的修訂；姚彥冰負責文章的質量控制、審校及監督管理。

本文無利益沖突。