北京市某醫院臨床生物樣本科研再利用態度調查

王 娜 王倩倩 趙丹慧 吳成愛

北京積水潭醫院，北京市創傷骨科研究所，北京，100035

以生物樣本為對象，利用分子生物學理論和技術研究疾病的發病機制、開發疾病的診斷和防治手段已成為現代醫學研究的方向[1-2]。臨床剩余生物樣本是指在醫療活動中因診療為目的所留取的剩余的人體檢驗樣本，或手術產生的廢棄組織樣本，包括血、各種體液、人體組織等。生物樣本具備特有的難以獲得性和獨特性，合理規范地再利用于醫學研究能夠實現其價值再創造、推動醫學進步。但剩余生物樣本是否可以被科學研究再利用及如何利用等涉及諸多社會及倫理問題。本研究旨在了解醫護人員、患者及正常人群對臨床剩余生物樣本科研再利用的態度及影響因素，為醫療機構對此類研究的管理及倫理審查提供科學依據與決策信息。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采取方便抽樣的方法選取2017年7-9月北京市某醫院醫護人員、住院患者以及健康體檢人員進行問卷調查。調查對象的納入標準為：18歲以上；自愿參與并能獨立完成調查問卷。調查前說明本次調查目的。共發放問卷452份，有效回收440份，有效回收率97.3%。

1.2 研究方法

1.2.1 問卷設計。根據研究目的和相關文獻自行設計調查問卷，并對20名患者進行預調查，檢測調查問卷的科學性和可行性。對預調查的情況進行分析并發現的問題修改問卷。

1.2.2 問卷內容。①人口統計學信息與醫學檢查史：包括性別、地區、年齡、教育程度、健康狀況、慢性病和遺傳病史、住院史、血液學檢查史、基因檢測和病理檢測史、參與過醫學研究信息。②醫學研究態度：采用RAQ調查問卷評價醫學研究態度[3]，問卷由11項5分表組成，得分從1(強烈不同意)-5(強烈同意)，最后把每項得分相加得到總分，分數越高表明對醫學研究的態度越積極。③認知調查：認知問題共4個，每個問題如果了解得1分，否則得0分。對于每一個參與者，將4個問題的得分相加，獲得一個總分，作為認知程度的評價指標，得分越高，表示認知水平越高。④態度調查：調查內容包括是否能夠接受臨床剩余生物樣本用于醫學研究、臨床剩余生物樣本所有權歸醫院所有、醫院有其他處置權、醫院可以交研究者進行醫學研究；接受的組織類型；接受/不接受的原因；是否需要倫理審查和知情同意。

1.3 統計學方法

接受意愿為二分類變量(是/否)；分析人口統計學變量、醫學研究態度得分、認知得分與接受意愿的關系，發現接受意愿的影響因素。分類變量用頻率和百分比表示，連續變量用均值和標準差表示。各組間比較，分類變量采用卡方檢驗，連續變量采用t檢驗，兩兩比較采用Bonferroni矯正。采用SPSSl7.0統計學軟件進行數據的處理和分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本信息和醫學研究態度

在440位調查對象中，醫護人員196人(44.55%)，住院患者123人(27.95%)，健康體檢人員121人(27.50%)；女性211人，男性229人；參與過醫學研究60人(13.64%)。

醫護人員、住院患者、體檢人員醫學研究態度得分分別為40.3±4.0、38.0±4.3和38.8±3.5，醫護人員有更積極地參與醫學研究的態度(F=14.344,P<0.05)。

2.2 認知

3組人群對臨床剩余樣本如何處理和再用于醫學研究的了解程度有顯著差異(P<0.05)，認知得分醫護人員(3.5±1.9)高于患者(1.2±1.5)和體檢人員(1.2±1.7)(P<0.05)。進一步分析認知獲得途徑，主要為“醫生告知”和“過去參與過醫學研究”。見表1。369名(83.9%)被調查人員表示能夠接受臨床剩余生物樣本科研再利用，其中醫護人員接受比例最高(89.8%)，健康體檢人員次之(79.3%)，最后為住院患者(78.9%)；相比所有權和處置權，患者和體檢人員對醫院可以交研究者進行醫學研究的接受程度較高。

2.3 態度

2.3.1 接受程度及影響因素。接受程度影響因素分析結果顯示(表2)，醫護人員、受教育程度高、健康狀況好、認知得分與醫學研究態度得分較高者，更易接受臨床剩余生物樣本科研再利用(P<0.05)。性別、地區、年齡、慢性病史、遺傳病史、住院史、基因檢測史、血液學和病理檢測史、參與過醫學研究等因素對接受程度的影響無統計學意義。

2.3.2 接受的組織類型。調查人群對不同類型的樣本和組織均有較高的接受程度，其中接受程度最高的是血液(89.2%)，其余依次是手術切除組織(87.0%)、尿液(80.2%)、組織切片(79.9%)、唾液/痰液(75.1%)、骨髓(71.3%)、口腔拭子(66.4%)。

表1 對臨床剩余生物樣本科研再利用認知和態度調查

注：*P<0.05。

表2 臨床剩余生物樣本科研再利用接受程度影響因素分析

注：*P<0.05。

2.3.3 接受/不接受的原因。接受的主要原因是“促進醫學發展，造福社會(87.8%)”和“有可能為同類疾病提供新的治療方法(87.3%)”；而不接受的主要理由為“喪失了對樣本的知情權和決定權(46.5%)”和“擔心個人信息泄露(46.5%)”。

2.3.4 是否需要倫理審查和知情同意。認為臨床檢驗剩余樣本和手術切除組織用于醫學研究需要倫理審查的人群比例分別為57.7%和59.5%，醫護人員認同比例顯著高于患者和體檢人群(檢驗剩余樣本，χ2=24.414，P<0.001；手術切除組織，χ2=45.654，P<0.001)。認為臨床檢驗剩余樣本和手術切除組織用于醫學研究需要知情同意的人群比例分別為67.7%和74.1%，不同人群之間的知情同意認同度無統計學差異(檢驗剩余樣本，χ2=4.150，P=0.386；手術切除組織，χ2=7.767，P=0.104)。

3 討論

3.1 非醫護人員對臨床剩余生物樣本科研再利用的了解和認知度較低

研究結果顯示，大多數患者和健康體檢人員不了解臨床剩余樣本有可能會被用于醫學研究，反映了當前普通人群對臨床樣本科研再利用的了解相對匱乏。趙勵彥等調查研究發現，73.6%腫瘤手術患者不了解病理檢查或手術后取出組織如何處理及可能會被用于科研，且不記得醫生告知過[4]。研究者在使用剩余樣本進行醫學研究時，常常認為使用的是醫療“廢棄物”，對受試者幾乎沒有風險，通常的做法是：申請知情同意豁免；在手術知情同意之后附帶組織樣本用于醫學研究的知情同意，患者可能沒有意識到醫生是進行學術研究而產生誤解。當受試者接觸臨床研究時，即使研究人員完全告知，對于受試者來說個體的理解程度也會存在差異，這就可能導致受試者做出非真實意愿的決定[5-6]。醫生告知和參與過醫學研究的經歷是被調查人員獲知剩余樣本有可能會被用于醫學研究的主要途徑。醫護人員與研究人員應在日常工作中向民眾普及醫學研究知識，同時重視研究過程中的行為和措施，使人們積極地參與醫學科研，為醫學發展做出貢獻。

3.2 醫護人員和普通人群對臨床剩余生物樣本科研再利用均有較高接受度

醫學進步總是伴隨著倫理道德的質疑聲，如何在醫學研究和保護受試者權益之間保持平衡尤為關鍵。醫療活動中留取的血液或其他樣本在完成診療目的后通常由醫院集中滅活處理，患者同意留取自己的樣本進行診療的行為，已表示默認由醫院來處理自己的樣本，即醫院承擔樣本的保管和集中滅活的義務[7]。但醫院是否還有其他處置權及是否可以交研究者進行醫學研究，目前尚無明確的法律法規加以限制。在這種情況下，研究者在應用剩余樣本進行醫學研究時就有可能會被豁免知情同意，即受試者有可能喪失自己對樣本的所屬權、使用情況知情權和決定權。調查中大多數患者和體檢人員不認為醫院擁有樣本的所有權及其他處置權，但對用于醫學研究表示認同，這說明民眾對生物樣本科研再利用工作持寬容和支持態度。

本研究中83.9%的人能夠接受剩余生物樣本再用于醫學研究，且對血液、手術切除組織等均有較高的接受程度。醫護人員大多有參與臨床科研的經歷，且有更多機會接觸到患者，能夠理解患者的痛苦，導致醫護人員較患者和體檢人員有更高的接受程度與更積極的參與醫學研究的態度。患者與體檢人員盡管認知度不高，但接受程度與醫學研究態度得分仍然較高，表明他們參與醫學研究的意識有了很大提高。人們想要幫助他人的利他主義與希望攻克疾病的意愿是接受度較高的主要原因。71位調查對象不接受樣本科研再利用，其原因是，認為喪失了對樣本的知情權和決定權，擔心個人信息泄露。在醫學研究中患者往往沒有既得利益，且在當前醫患關系緊張的環境下，患者缺少安全感，必然產生防范心理。研究者應制定嚴格的患者隱私保護和信息保密制度，才能確保生物樣本科研再利用工作可持續健康發展。接受程度影響因素分析顯示，受教育程度高、健康狀況好、認知及醫學研究態度得分高的人群，接受程度較高。受教育程度高的人，思想更為開放，更容易接受新生事物，接受程度也更高。認為自身健康狀況良好者有較高的接受程度可能與其良好的心態有關。認知和醫學研究態度得分越高的人員，對醫學研究的過程和意義認識更為充分，因此有更高的接受程度。

3.3 醫護人員和普通人群對臨床生物樣本科研再利用需要知情同意認同度較高

生物樣本是連接患者、醫務人員及科研工作者的紐帶，而倫理審查則是保護受試者與科研工作者權益的重要措施[8]，目前我國還沒有針對臨床剩余樣本統一的倫理審查標準。有學者認為，生物樣本再利用的原因在于樣本的充分利用而非獲取患者隱私，且使用已有的樣本無需再次采集，能夠使受試者的風險降為最小化，故此類研究可豁免知情同意，甚至免去倫理審查[9]。國家衛計委2016年發布的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》，規定倫理審查范圍包括收集、使用、或者儲存有關人的樣本等活動，即剩余生物樣本再用于醫學研究應當屬于倫理委員會審查范圍。結果表明，人們對個人權利愈加關注，醫學研究的知情同意權得到了較好的普及。調查中醫護人員對需要倫理審查的認同比例顯著高于患者和體檢人員，反映了近年隨著倫理審查制度化建設在醫療機構的逐步推進，醫護人員的倫理意識與自我保護意識明顯增強。患者與體檢人員較低的認同比例可能與其對倫理審查概念不熟悉有關。對于是否需要知情同意，不同人群之間的認同度無統計學差異，但認同比例均較高。

臨床剩余樣本在處理前被再次研究利用，重新獲得患者知情同意的難度較大。我國大部分醫療機構采取的措施是由倫理委員會根據研究的具體情況，討論決定知情同意方式[7，10]。但對于批準免知情同意倫理委員會需要相當謹慎，需從研究方案、風險評估、樣本去標識化等方面考慮與嚴格審查。臨床剩余樣本科研再利用是值得推廣的舉措，研究人員和管理人員要落實規范管理，不僅要重視生物樣本的科學性管理，更應該重視倫理委員會在整個研究過程中的審查與監管。