腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療對老年危重癥病人營養(yǎng)和功能狀態(tài)的影響

老年危重病人遭受疾病嚴重打擊后,會出現(xiàn)應激反應,使胃腸道供血減少,胃腸黏膜屏障受損,胃腸功能障礙,若不積極干預容易導致胃腸功能衰竭,引發(fā)全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭[1-2]。另一方面,老年人的消化功能出現(xiàn)生理性衰退,危重疾病又導致高分解代謝狀態(tài),對營養(yǎng)需求較高,常合并營養(yǎng)不良,使病人機體免疫功能低下,容易發(fā)生感染,不利于疾病的恢復[2]。合理的營養(yǎng)治療既能促進胃腸功能恢復,又能滿足病人的營養(yǎng)供給,增強其抵抗力,有助于疾病康復,改善預后。腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)符合人體正常生理過程,有助于腸道功能恢復,只要病人胃腸道功能存在,首選EN[3]。老年危重癥病人其胃腸功能較差,EN難以滿足病人能量需求,需要腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)給予補充,但其并發(fā)癥發(fā)生率高。將EN和PN相結合,則能更好地滿足危重癥病人的營養(yǎng)及代謝需求,促進胃腸功能的恢復,降低并發(fā)癥,促進病人早日康復[4]。本研究對老年危重癥病人聯(lián)合應用EN和PN支持,以改善病人的營養(yǎng)和功能狀態(tài),報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1～12月在我院住院的老年危重病人100例為研究對象。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)Nutrition Risk Screening 2002(NRS2002)評分≥3分,具有營養(yǎng)風險者;(3)急性生理學與慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHE-Ⅱ)≥15分者;(4)2012年歐洲重癥醫(yī)學會[5]急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury,AGI)分級為Ⅰ～Ⅱ級病人；(5)病人愿意參加本研究,并簽署知情同意書。排除標準:(1)惡性腫瘤晚期;(2)嚴重肝腎功能不全;(3)糖尿病病人;(4)AGI分級為Ⅲ～Ⅳ級病人。剔除標準:(1)中途退出研究病人;(2)營養(yǎng)治療方案發(fā)生變動的病人;(3)自動出院或死亡病人。本研究通過醫(yī)院倫理委員會的批準,獲得許可。

應用隨機數(shù)字表將60～70歲病人分成干預組A和對照組A,每組各25例。將71～80歲病人分成干預組B和對照組B,每組各25例。

1.2 方法 4組均給予病因治療和對癥治療,接受危重癥護理常規(guī),營養(yǎng)支持治療時間均為14 d。

1.2.1 對照組A的EN營養(yǎng)治療方案:待病人生命體征平穩(wěn)及血流動力學穩(wěn)定后,給予早期EN支持治療,熱量供給為25 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為1.5 g/(kg·d)[3]。首先給予5%葡萄糖氯化鈉注射液250 mL經(jīng)胃管緩慢滴入,觀察有無不良反應;無不良反應者,持續(xù)緩慢滴入短肽配方百普素,第1天 輸注速度為20 mL/h,輸注量為400 mL,第2天 輸注速度為40 mL/h,輸注量為800 mL,評估病人EN的耐受性;病人耐受性較好時,以短肽型百普素與整蛋白型能全力1∶1混合,第3天 輸注速度為60 mL/h,輸注量為1200 mL;以后根據(jù)病人耐受情況調(diào)整滴注速度,逐漸增加營養(yǎng)液量及輸注速度。

1.2.2 對照組B的PN營養(yǎng)治療方案:病人在生命體征平穩(wěn)及血流動力學穩(wěn)定后即開始PN支持,熱量供給為25 kcal/(kg·d),蛋白質(zhì)供給為1.5 g/(kg·d)[3]。將葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、維生素及微量元素等配置成“全合一”腸外營養(yǎng)液混勻后保存在3 L袋中,通過PICC勻速輸入病人體內(nèi)。

1.2.3 干預組營養(yǎng)治療方案:全面評估病人,根據(jù)病人的病情及營養(yǎng)狀況,制定營養(yǎng)治療方案。病人生命體征平穩(wěn)及血流動力學穩(wěn)定后,給予EN聯(lián)合PN支持治療。EN治療方案同對照組A,PN治療方案同對照組B。

1.3 觀察指標

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)評價指標: 入院時及住院第14天,晨起采集空腹靜脈血,檢測血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF) 和血紅蛋白(Hb)水平。

1.3.2 功能狀態(tài)評價指標:采用Karnofsky(KPS)評分和Zubrod-ECOG-WHO分級標準評價病人功能狀態(tài)[6]。KPS評分得分越高,健康狀況越好,越能忍受治療給身體帶來的不良反應,因而也就有可能接受徹底的治療。ECOG評分是從病人的體力來了解其一般健康狀況和對治療耐受能力的指標,計為 0～5分,得分越低,體力狀況越好。

1.3.3 不良反應:觀察病人惡心、嘔吐及腹瀉等EN并發(fā)癥及低血糖、高血糖及膽汁淤積等PN并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結果

2.1 各組一般資料的比較 干預組A與對照組A、干預組B與對照組B病人在性別、年齡、NRS2002評分、APACHE-Ⅱ評分、BMI、AGI分級及疾病分布等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 各組一般資料的比較(n=25)

2.2 各組營養(yǎng)狀態(tài)評價指標的比較 入院時,干預組A與對照組A、干預組B與對照組B病人ALB、PA、TRF及Hb等營養(yǎng)指標水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療第14天,干預組A病人ALB、PA、TRF及Hb水平明顯高于對照組A,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預組B病人ALB、PA、TRF及Hb水平明顯高于對照組B,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組營養(yǎng)狀態(tài)評價指標的比較

注:與對照組A比較,*P<0.05;與對照組B比較,△P<0.05

2.3 各組功能狀態(tài)的比較 住院第14天,干預組A和干預組B病人KPS評分分別明顯高于對照組A和對照組B,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);干預組A和干預組B病人Zubrod-ECOG-WHO功能分級分別明顯優(yōu)于對照組A和對照組B,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 各組不良反應的發(fā)生情況 4組不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=3.654,P=0.301)。見表4。

3 討論

危重病人普遍存在胃腸功能障礙,需要積極的胃腸康復治療,避免胃腸道功能衰竭,促進胃腸功能恢復,有利于病人早日康復[7]。據(jù)調(diào)查,浙江省危重病人48 h內(nèi)營養(yǎng)支持比例高達80%,以緩解應激反應,調(diào)節(jié)免疫功能[8]。由此可見,營養(yǎng)治療是危重癥病人的重要支持治療。

表3 各組功能狀態(tài)的比較(n=25)

注:與對照組A比較,*P<0.05;與對照組B比較,△P<0.05

表4 不良發(fā)應發(fā)生情況的比較(n,n=25)

30%的腸黏膜營養(yǎng)來自動脈血液供應,70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng),這告訴我們一定要重視EN治療[9]。本研究應用NRS2002篩查老年危重癥病人的營養(yǎng)風險,發(fā)現(xiàn)高風險者,有針對性地對其實施早期營養(yǎng)治療。本研究重視EN,因為EN符合人體的生理特點,能夠更好地攝入人體需要的營養(yǎng)物質(zhì),而且還能夠為腸道本身供給營養(yǎng),早日達到全腸道營養(yǎng)。研究發(fā)現(xiàn),EN可有效維持胃腸黏膜完整和血流穩(wěn)定,促進胃腸黏膜生長,改善腸道激素分泌,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)[10]。但老年危重病人其胃腸功能容易受到損害,EN無法完全滿足其需要,要聯(lián)合PN,因此,本研究在EN治療時,補充PN,明顯改善了老年危重癥病人的營養(yǎng)狀況。

本研究發(fā)現(xiàn),干預組A、B病人KPS評分及Zubrod-ECOG-WHO功能分級分別明顯高于對照組A、B,營養(yǎng)治療的不良反應差異無統(tǒng)計學意義,與其他研究結論相一致[4]。這表明EN聯(lián)合PN支持能夠有效改善老年危重癥病人的功能狀態(tài),而且安全可行。本研究對老年病人合理使用EN,促進胃腸道功能的康復,更有助于EN的實施,病人從胃腸道攝取足夠的營養(yǎng),預防并發(fā)癥發(fā)生的同時,促進疾病的康復,因此,危重癥病人的功能狀態(tài)和分級明顯優(yōu)化。本研究重視EN的同時,也非常關注PN的重要性,避免老年病人因為能量蛋白質(zhì)供給不足引起營養(yǎng)不良,進而促進病人康復,增強其各項功能[7]。

總之,早期EN聯(lián)合PN支持能夠改善老年危重癥病人的營養(yǎng)狀況,改善其功能狀態(tài),值得在臨床推廣應用。本研究的不足之處為樣本量較小,研究周期較短,研究的指標較少,在今后的研究中要進一步擴大樣本量,開展多中心研究,從多個方面進行評價。