體部γ刀立體定向放療聯合培美曲塞治療高齡局部晚期肺腺癌近期療效觀察

非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)約占肺癌病人的85%,其中30%～40%的病人就診時已為不可切除的局部晚期,同步放化療已成為這部分病人的首選治療手段[1-2]。但對于高齡病人往往難以耐受,目前尚無令人滿意的針對高齡肺癌病人的標準治療。本研究回顧性分析我院采用體部γ刀(超級γ刀SGS-I型)立體定向放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)聯合培美曲塞(pemetrexed,PEM)同步化療的45例高齡局部晚期肺腺癌病人,取得較好療效,現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2016年3月武警湖北總隊醫院收治的86例≥70歲的高齡局部晚期肺腺癌病人。采用體部γ刀SBRT聯合PEM同步放化療治療的45例為治療組，采用單純體部γ刀治療的41例為對照組,治療組和對照組平均年齡分別為(75.8±2.0)歲和(76.2±2.3)歲。TNM分期按國際抗癌聯盟(2009年UICC分期標準)標準;N分期根據增強CT或PET/CT診斷。2組臨床特征差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。所有病人為不能手術或拒絕手術的初治病人,治療前肝腎功能及血常規和心電圖基本正常,排除合并嚴重心肺疾病、消化道潰瘍、糖尿病和其他惡性腫瘤病史者。

1.2 治療方法

1.2.1 SBRT:采用深圳市海博科技有限公司超級γ刀(SGS-Ⅰ型)治療設備。病人采用負壓袋進行體位固定,增強CT 3～5 mm 層距慢掃描,將獲得的圖像資料和相關數據傳輸到治療計劃系統(treatment planning system,TPS),勾畫體表輪廓、靶區、敏感及正常器官,肺部病灶用肺窗勾畫肉眼或影像大體靶體積(gross tumor volume,GTV),縱隔淋巴結GTV用縱隔窗結合治療前CT、MRI及PET/CT進行勾畫。計劃靶體積(planned target volume,PTV)在GTV外避開敏感器官(脊髓、食管和心包等),上下、左右、前后分別外放2 cm、1 cm、1 cm,根據腫瘤的位置、臨床靶體積、病人的身體狀況和治療目的,制定放射治療計劃及調整劑量分布;以50%～70%的處方等劑量曲線覆蓋PTV>95%。通過三維顯示、劑量-體積直方圖及周圍敏感組織進行劑量評估,分割處方劑量為3.5～5.5 Gy,中位劑量為3.8 Gy,重復治療8～12次,中位次數為10次。5次/周,治療12～18 d,中位天數為15 d。周邊照射總劑量為35～44 Gy,中位劑量為38 Gy,按線性二次方程換算成生物有效劑量(biological effective dose,BED),PTV周邊BED10為47.25～85.25 Gy,中位劑量為56.00 Gy,PTV內最大BED10均>100 Gy。危及器官限量:雙肺V20≤20%,V30≤15%;脊髓最大劑量≤40 Gy;食管最大點劑量≤60 Gy;氣管和主支氣管劑量≤60 Gy,心臟V40≤25%。

表1 2組病例一般資料及臨床特征比較(n,%)

1.2.2 化療:于放療第1天開始PEM(商品名:普來樂,江蘇豪森醫藥股份有限公司) 500 mg/m2靜滴,3周為1個周期,第22天起開始鞏固化療,共2～4個周期。第1個周期開始前7 d予以維生素B12 1000μg肌肉注射,另口服葉酸400μg/d,PEM給藥前后1 d及當日常規口服地塞米松10 mg;化療期間給予對癥支持治療。

1.3 觀察指標和療效評估 (1)近期療效:γ刀SBRT治療結束后2～3個月通過CT影像進行療效評價,按照RECIST1.1關于實體瘤近期療效評價標準,分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩定(SD)和進展(PD),CR+PR為有效;(2)半年無進展生存率:治療首日至半年出現疾病進展或任何原因而死亡,以較早出現的為準。(3)不良反應:按照CTC AE 3.0及1992年RTOG標準評價不良反應。治療后第1、3、6個月各隨訪1次。

1.4 統計學處理 數據應用SPSS 19.0統計軟件處理,計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 治療組和對照組治療有效率分別為95.6%和92.68%，2組比較差異無統計學意義(P<0.05)。2組病人中位隨訪時間為7個月(3～12個月),隨訪率為100%。治療組和對照組組半年無進展生存率分別為80.00%和73.17%,差異無統計學意義(P=0.12)。86例病人中半年局部復發9例(10.47%),其中野內復發4例,野外復發5例。遠處轉移11例(12.79%),其中6例病人同時出現局部復發及遠處轉移。見表2。

2.2 不良反應 2組不良反應發生率差異均無統計學意義,經對癥治療后癥狀可緩解,無治療相關性死亡發生。見表3。

表2 2組近期療效比較

表3 2組治療不良反應比較(n,%)

3 討論

隨著現代放療技術的提高和新的化療藥物的運用,NSCLC的療效雖有所提高,但仍然不理想,運用常規放療技術提高腫瘤的放療劑量并不能改善總體生存時間[3-4]。老年病人身體機能和自身免疫力均明顯下降,對不良反應耐受性較差,如何減輕同步放化療的不良反應,提高生活質量,延長生存期是臨床關注的焦點[5]。PEM為抗代謝類抗癌藥,研究發現PEM可能通過干擾放射性損傷修復,實現放射增敏作用,具有高效、低毒的優點[6]。研究顯示治療組CR、PR、SD和PD分別為35.56%、60.00%、2.22%和2.22%,總有效率為95.59%,與馬震宇等[7]報道的體部γ刀治療中晚期非小細胞肺癌6個月后的有效率(91.67%)相似,高于許恒等[8]報道的體部γ刀聯合培美曲塞/卡鉑同步治療局部晚期非小細胞肺癌近期有效率(83.33%),同時也高于眾多學者采用3D-CRT和IMRT或聯合化療的結果[9-11]。本組病例半年無進展生存率為80.00%,稍高于文獻報道[7-8]的采用γ刀、3D-CRT和IMRT或結合化療治療局部中晚期NSCLC的結果。2組不良反應發生率差異均無統計學意義(P均>0.05)，且明顯小于同類研究[12-13]。

本研究2組總有效率及半年無進展生存率差異均無統計學意義(P>0.05)。筆者認為:該組病例的近期療效主要得益于體部γ刀的SBRT,遠期療效能否從SBRT和PEM的同步放化療中獲益值得期待,有待于進一步臨床觀察和開展前瞻性的多中心隨機對照研究。總之,體部γ刀SBRT聯合PEM同步放化療治療高齡局部晚期肺腺癌是安全有效的,可作為不能或不愿接受手術治療的高齡LA-NSCLC病人的首選治療方法。最佳的時間--劑量分割模式有待大樣本的隨機對照研究。