老年綜合評估對老年慢性心力衰竭病人生存及預后的影響

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是65歲以上病人最常見的出院診斷,也是老年人住院的常見原因,每年因心衰住院的100萬病人中,65歲以上的病人比例>80%,75歲以上病人約占50%[1-2]。老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment,CGA)作為針對老年病人的一種綜合評估手段,可以從軀體健康、功能狀態、心理健康和社會環境等多方面評估病人病情,改善虛弱老年人的軀體、功能、心理和社會等方面的問題,目前在國外已普遍應用。國外多項研究證實,CGA可以改善老年CHF病人死亡風險。然而國內對此方面的報道相對較少,本研究擬討論CGA對我國老年CHF病人預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續選取云南省第三人民醫院老年病科于2016年4月至2017年4月收住的年齡≥60歲CHF病人102例,診斷符合《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》的心衰診斷標準。入選標準:(1)年齡≥60歲;(2)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級,病程6個月以上。排除標準:(1)嚴重疾病,如ICU病人、疾病晚期 、重度癡呆、日常生活能力依賴者;(2) 嚴重的肝、腎功能不全;(3)惡性腫瘤;(4) 精神病或精神障礙;(5)重癥感染。

1.2 研究方法

1.2.1 分組:對符合上述標準的102例病人隨機分為CGA組(51例),其中男36例,女15例,平均年齡(77.82±8.97)歲,失訪1例;對照組51例,其中男37例,女14例,失訪2例,平均年齡(80.39±8.83)歲。研究均取得受試對象及其家屬的知情同意。

1.2.2 試驗方法:2組病人均遵指南進行藥物治療。對照組予常規治療及護理,CGA組在對照組的基礎上按照Moore等建立的簡易老年病學篩查評估表進行初篩[17],內容包括視力、聽力、上肢功能、下肢功能、尿失禁、營養狀態、記憶、抑郁、活動功能。對初篩發現問題者再進行相應的專科量表評估并給予專科干預,具體內容包括:(1)視力、聽力:由眼科、耳鼻喉專科進一步檢查診治;(2)上肢功能:進一步進行關節檢查后考慮康復治療;(3)下肢功能:采用Tinetti步態平衡量表評估,對存在跌倒風險病人進行防跌倒教育(包括:告知病人家屬或陪護人員加強陪護、注意地面保持干爽、穿防滑拖鞋、走道安置防滑扶手),并考慮康復科康復治療;(4)尿失禁:進一步行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表(ICI-Q-LF)調查,了解尿失禁對病人生活的影響情況并明確尿失禁類型(持續性、壓力性、充盈性、急迫性),針對病因積極治療;(5)營養狀態:采用營養風險篩查評估表(NRS2002),請營養科專科指導,必要時進食營養餐以改善病人營養不良狀態;(6)記憶:采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE量表),對評估結果異常者,請神經內科醫師進一步干預治療;(7)抑郁:采用老年抑郁量表(DGS-15)評估,以評分≥7分為診斷界值,對符合診斷者查找引起抑郁的病因(疾病、藥物、精神疾病等)進行綜合分析治療及心理疏導;(8)活動功能:① 活動性康復評估:采用Barthel指數評定量表進行評估,對多項功能無法獨立完成者提示病人不能獨居,需與家屬居住或送至養老院;對個別功能無法獨立完成者告知陪護者幫助病人完成該項功能,保證病人基本的日常活動。② 環境評估:采用居家環境安全評估表進行評估,結合評估結果對病人居住環境進行相應整改,提高環境的安全性以及可利用性。

1.2.3 隨訪:采用電話及門診隨訪的方式對2組病人進行為期1年的觀察。并分別記錄2組病人1年后終點事件 (一級終點:全因死亡、心血管疾病死亡;二級終點:心衰再返院、心血管事件發生) 的發生情況。

2 結果

2.1 2組基線資料比較 2組病人入選時性別、年齡、基礎疾病等基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%,n=51)

2.2 2組終點事件的比較 CGA組較對照組全因死亡、心衰惡化再返院及心血管事件發生均減少,差異均有統計學意義(均P<0.05)。2組心血管死亡例數比較,差異無統計學意義。2組均無嚴重不良事件發生。見表2。

表2 2組終點事件發生情況(n,%)

2.3 Kaplan Mieier生存曲線 在1年的觀察期間,CGA組病人生存率較對照組高,且隨時間推移,2組生存曲線差異明顯。見圖1。

圖1 2組隨訪期間生存曲線

3 討論

CHF在中老年人群中非常普遍,由于老年CHF有老齡化伴生的特殊性,不僅發病率高,且預后差。報道顯示,老年CHF病人的3年生存率僅為44%[3-4]。嚴重的CHF病死率可達50%,5年生存率與惡性腫瘤相仿[5]。CHF是老年病人發病、住院、致殘、死亡的主要原因,是一個重要的全球健康問題,嚴重損害個體健康[6]。老年CHF更具有臨床表現不典型、臨床指征缺乏特異性以及多種疾病并存等特點,因此老年CHF的早期診斷極為困難且誤診、漏診風險大。若能提前發現此類病人的潛在問題并及時予以干預會使病人預后有所改善,由此, CGA應運而生。CGA作為一種綜合評估手段,可以從多個方面充分評估病人的病情,亦可早期發現病人的潛在風險,從而改善病人軀體、功能、心理和社會等方面的健康狀況。一項包括22項研究的薈萃分析發現,接受CGA的老人入住長期照護機構者較少(OR=0.79),死亡或病情惡化發生率較低(OR=0.76),認知功能改善者較多(OR=1.11)[7]。另一項對1620例社區老人進行CGA評估并由全科醫生給出處理意見的研究顯示,CGA組老人的死亡率較對照組可減少20%[8]。梁世秀等[9]通過對290例老年CHF病人進行一次性CGA干預,觀察1.5年后發現CGA組較對照組死亡率降低7%,再入院率降低6.3%,急診就診率減少8.2%。本研究通過對老年CHF進行CGA,并對病人予以多學科的干預指導,隨訪觀察1年后CGA組的全因死亡、心衰再返院以及心血管事件發生情況較對照組明顯降低,且CGA組病人生存時間較對照組延長,并隨時間的推移2組生存曲線差異明顯，與既往研究結果一致。由此可見,CGA可以給老年病人帶來獲益,且較適用于老年CHF病人。

CGA的評估方式較多且復雜、耗時,為緊迫的臨床工作帶來不便,故本次研究采用Moore等[10]學者建立的簡易老年病學篩查評估表進行初篩工作,以便快速發現病人的潛在問題,對初篩發現問題者進一步采用相應的專科量表評估,并及時干預治療。因此,對老年CHF病人進行CGA可以發現病人潛在的影響其生活及功能狀態的可治性問題,并對病人實施多學科干預指導,最終實現個體化治療,從而改善病人的功能狀態,提高生活質量,降低病人全因死亡風險,減少病人心血管事件發生情況同時減輕老年CHF病人長期反復住院的煩惱。CGA干預符合老年醫學的整體觀念,使影響老年人健康狀態的“生理-心理-社會”三大因素緊密相連,對改善老年CHF病人的遠期預后有積極作用。

綜上所述,CGA對老年CHF病人安全有效,值得臨床進一步推廣應用,但是本研究存在一定的局限性,本次樣本量尚小,研究時間短,且綜合評估繁瑣耗時,能否找到更為便捷有效的適合老年病人的評估量表,以優化我們的臨床工作,使老年病人進一步獲益,有待于進一步研究。