支氣管鏡下局部治療支氣管結核臨床分析

范慧明 魏海龍 羅林成 劉 瑋

支氣管結核(bronchial tuberculosis)是一種累及氣管、支氣管甚至肺實質的肺部結核病，其發生可導致不可逆性氣管支氣管狹窄，甚至可出現肺部感染癥狀反復發生，肺功能進行性下降[1-2]。另外還可引發如支氣管擴張、肺不張甚至肺毀損等嚴重并發癥[3-4]。支氣管結核的早期有效治療對患者氣管功能恢復及預后至關重要，目前支氣管結核藥物治療常采用個體化全身化療及局部霧化治療，但臨床報道其臨床療效不盡人意，支氣管狹窄等情況也鮮有報道[5-7]。纖維支氣管鏡是經患者口、鼻置入支氣管鏡以到達遠端呼吸道，對病變進行觀察、診斷甚至治療[8-9]。本文對92例支氣管結核患者作為觀察對象，分析全身抗結核藥物治療聯合支氣管鏡局部治療，并分析療效及安全性，旨在為支氣管結核的治療方法選擇提供參考，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2017年12月四川省樂山市人民醫院呼吸與危重醫學科收治的92例支氣管結核患者。納入標準：符合中華結核呼吸雜志編委會報道的支氣管結核診斷標準[10]，經纖維支氣管鏡檢查明確診斷，并經細菌學及病理學確診；初治患者；臨床資料完整；患者及家屬對本項目知情并簽署同意書。排除標準：合并嚴重心、肝、腎疾病不能耐受治療者。按照隨機數字表法將患者分為觀察組及對照組，觀察組48例，男16例，女32例，年齡25～56歲，平均(33.52±7.79)歲；纖維支氣管鏡鏡下分型[11]：炎癥浸潤型23例，潰瘍壞死型16例，肉芽增殖型9例。對照組44例，男14例，女32例，年齡25～59歲，平均年齡為(36.63±8.64)歲；纖維支氣管鏡鏡下分型：炎癥浸潤型19例，潰瘍壞死型15例，肉芽增殖型10例。兩組患者性別、年齡、纖維支氣管鏡鏡下分型比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

兩組患者均采用規范化3HRZE/9HR抗結核治療及保肝護腎治療，治療療程為12個月。用藥方法：異煙肼0.3 g，每日1次；利福平0.45 g，每日1次；乙胺丁醇0.75 g，每日1次；吡嗪酰胺0.5 g，每日3次。另外同時給予異煙肼0.1 g，阿米卡星0.2 g霧化吸入治療，每次10～15 min，每日1次，治療1個月[6]。

觀察組患者在常規抗結核治療基礎上行纖維支氣管鏡鏡下注入藥治療，治療時間為抗結核治療強化期，每周1次，治療次數根據病情程度及恢復情況進行調整。治療方法：纖維支氣管鏡采用奧林巴斯BF-P20型，患者術前常規禁食，取仰臥位，通過鼻導管吸氧，纖維支氣管鏡經鼻進入，沿氣管注入2%利多卡因2 ml行氣管局麻，采用纖維支氣管鏡觀察氣管、支氣管各亞段，重點觀察病灶；將氣管內分泌物及壞死物質盡可能吸出或清除，于病變部位注入異煙肼0.2 g，阿米卡星0.2 g，左氧氟沙星0.1 g，地塞米松5 mg。支氣管鏡操作時密切觀察患者變化，如出現呼吸困難、窒息及發紺等癥狀，立即退鏡觀察并對癥處理。

三、療效判定標準

于治療1、2、3、6個月后行痰涂片觀察轉陰情況，每月檢查痰涂片抗酸桿菌情況，連續2個月痰涂片未見抗酸桿菌為痰菌轉陰。

臨床療效判定標準：顯效，治療3個月臨床癥狀消失，痰抗酸桿菌涂片轉陰，肺部病變吸收1/2以上，支氣管鏡下可見壞死或肉芽腫吸收2/3以上；有效，癥狀較治療前顯著減輕，痰抗酸桿菌涂片較治療前好轉，病變吸收但不足1/2，支氣管鏡下可示壞死或肉芽腫吸收但不足2/3；無效，治療后臨床癥狀、影像學檢查及支氣管鏡下檢查均未見明顯改善。治療總有效率=100%-無效率。

遠期隨訪：隨訪至治療2個月，統計12個月時患者停藥率。停藥標準：抗結核治療12個月；臨床癥狀完全消失；影像學檢查肺部病灶吸收；痰菌轉陰；支氣管狹窄情況較治療前未見加重或好轉，無肺不張或體積縮小情況。

四、統計學方法

結 果

一、兩組患者治療后痰菌轉陰

觀察組治療3、6個月時痰菌轉陰率顯著高于對照組，差異具統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組患者治療后痰菌轉陰情況分析[n(%)]

二、兩組患者治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為85.42%，對照組為63.64%，組間比較具統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組患者治療總有效率比較[n(%)]

三、兩組患者安全性評價

兩組患者治療過程中不良反應主要為肝功能下降、胃部不適及皮疹等；兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3兩組患者治療過程中不良反應發生情況分析[n(%)]

四、兩組患者遠期隨訪情況分析

觀察組48例患者治療12個月后均無臨床癥狀，病灶完全吸收，全部患者達到停藥標準，在抗癆基礎上和采用支氣管鏡下局部治療，全部臨床治愈；對照組患者44例患者中3例患者治療過程中出現氣道狹窄，7例患者復查顯示肺部病變吸收情況不佳，尚需延長治療療程，療效不佳的病例經結核藥物耐藥試驗，均為非耐藥病例， 對照組44例12個月經抗癆治療結束時，經復查仍有10例未愈，臨床治愈率為77.28%。兩組患者遠期臨床治愈率比較，經Fisher精確檢驗差異具統計學意義(P=0.000)。

討 論

“早期、規律、適量、全程、聯合”是支氣管結核治療的原則，早期有效的治療對減少結核傳播、復發及并發癥防治具有重要臨床意義[10-13]。臨床上常采用常規抗結核口服方案聯合霧化吸入治療方式進行治療，但臨床報道治療效果不盡滿意[14-16]。常規口服及霧化輔助治療效果不佳的原因在于支氣管結核患者病灶黏膜及黏膜下層均存在結核桿菌大量浸潤，且病灶局部可伴有充血、水腫、結節、干酪樣壞死及肉芽腫樣病變，長期纖維組織增生可使藥物通過支氣管-肺屏障的能力大大降低[17-19]。口服的抗結核藥物經胃腸道吸收，難以達到病灶內部，而霧化吸入雖可直接局部用藥，但難以作用病變黏膜深層，且多數患者常因無法掌握霧化吸入方法而出現消化道等癥狀，無法耐受治療導致治療中斷[20-22]。臨床觀察證實，支氣管結核長期治療效果欠佳可導致局部肺不張或阻塞性肺炎等并發癥，同時可出現結核菌耐藥情況，進一步延緩治療效果，因此，掌握安全有效的局部治療方法對改善臨床療效非常重要[23-25]。

纖維支氣管鏡是一種可用于觀察氣道病變并可同時進行治療的方法，其優勢在于一方面可根據觀察所見清除病灶部分分泌物及壞死組織，改善患者氣道通氣，解除阻塞，促進病變部位的組織修復；另一方面，全身化療聯合纖維支氣管鏡下局部注射藥物可提高病變部位抗結核藥物濃度，增加殺菌深度及較小減輕藥物的全身毒副作用[26-28]。本文比較纖維支氣管鏡聯合常規抗結核治療與單純抗結核治療的效果，結果顯示觀察組治療后3、6個月時痰菌轉陰率顯著高于對照組患者，提示纖維支氣管鏡下局部給藥可加快痰菌轉陰方面具有顯著療效，可在一定程度降低病傳染性，減少結核菌傳播的發生。通過對兩組患者治療臨床療效進行分析，觀察組在治療6個月后總有效率為85.42%，顯著高于對照組的63.64%，提示纖維支氣管鏡下局部給藥在促進抗結核治療方面效果顯著，既往關于纖維支氣管鏡下局投藥在治療支氣管結核方面的療效優勢已有諸多報道，但各研究結論不盡相同，有學者報道的支氣管鏡下局部注射藥物聯合霧化吸入、全身口服藥物治療支氣管結核的總有效率為88.89%[29-30]；本文結果中治療總有效率略低于其他學者，分析其原因可能是入組患者支氣管結核類型差異所致，本文中纖維支氣管鏡下注射藥物種類及劑量不同，可能為造成本文與其他學者結果有所差異的原因，對不同類型支氣管結核治療效果尚需進一步擴大樣本量進行觀察分析。另外，本文對兩組患者治療遠期隨訪結果進行分析，結果顯示，聯合支氣管纖維鏡下局部給藥的所有患者均達到臨床治愈標準；而單純抗結核治療聯合霧化吸入患者中部分患者出現氣道狹窄并發癥，部分患者治療12個月尚未達到治愈標準，提示纖維支氣管鏡下局部給藥聯合常規抗結核治療在縮短支氣管結核結合治療療程，降低并發癥的發生具有重要臨床意義。

綜上所述，纖維支氣管鏡下清除肉芽并局部注射藥物，聯合常規抗結核治療可有效促進支氣管結核患者痰菌轉陰，促進結核病灶吸收縮短治療周期，臨床治療效果較常規抗結核治療更好[31-32]。