基于PDCA循環法的病案數字化質量控制

張 萍 陳學濤 高 飛 廖光平 周來新

隨著信息技術的快速發展，傳統的紙質病案已不能滿足各行業各層面對病案的需求與管理[1-3]。而紙質病案向數字化病案的轉化，是目前醫院耗資成本低、利用方便快捷、便于管理的信息電子化處理最有效的方式[4-7]。其作用不僅可以提高病案信息利用率，加大病案存放量；而且還能達到病案資源共享，同時體現醫院的信息化水平。紙質病案通過數碼設備掃描或翻拍，轉換成影像在計算機中存儲，形成數字化病案。掃描或翻拍紙質病案質量關系到數字化病案在各行業與各部門之間的利用[8-11]。為了完善病案數字化質量管理，使病案數字化質量持續提高，我院應用計劃、執行、檢查、處理(plan-do-check action, PDCA)循環法對病案數字化掃描質量進行全程、全面、有效的控制管理，取得明顯的效果。

一、資料來源

采用2017年10月至2018年12月新發腫瘤手術和多次手術的出院病歷，此類病例包含了手術的病程(多次)、手術記錄(多次)、簽字同意書(多次)、病理報告等內容，更能全面反映病案數字化的項目與質量。

二、分析方法

2017年10月啟用PDCA模式對病案數字化掃描質量進行循環管理，其管理方法嚴格按照PDCA循環法的4個階段,對病案數字化信息進行全程、全面、有效的監控。核查病歷對象為每月新發腫瘤手術病例和多次手術的病例。核查內容為掃描內容缺項、掃描編目錯項、掃描順序錯項、掃描重復項4個指標反映病案數字質量，數據處理采用excel進行統計分析。

三、PDCA實施

1. 計劃階段(P)

現狀調查： 根據《醫療文書書寫規范》、《醫院管理學-病案管理分冊》及《電子病歷管理規定》等要求，出院紙質病案必須包括病人住院期間的病歷書寫記錄、簽字同意書、檢查、檢驗、護理、醫囑等所有診療信息資料[12-15]。紙質病案經過數字化掃描存儲后，必須確保紙質病案與數字化病案的一致性、完整性及準確性。調查我院2017年9月-12月新發腫瘤手術和多次手術出院病歷2369份病案數字化質量情況，結果數字化病案的完整率僅為90.76%，錯誤率9.24%。從病案數字化錯誤情況歸類統計，掃描順序錯誤48.21%、編目分類錯項26.12%、掃描內容缺項17.86%、掃描重復項7.81%，見表1。

原因分析：(1)由于我院收治的疑難復雜疾病較多，病歷資料不是單一的入院記錄、病程、檢查、檢驗等常規病歷，有的是多次轉科、多次手術及會診等情況，如果掃描員未按照疾病的發生、發展及診療情況，有序的整理多次手術的病程記錄、術前小結、術前討論、麻醉記錄、手術記錄、會診記錄、病理報告單等紙質病歷資料，則易形成病案數字化的順序錯誤；(2)數字化病案的缺頁少項：其一，臨床醫師未按照《醫療文書書寫規范》完成病歷書寫，存在病歷書寫漏項，如：術后連續三日病程記錄、出院前3 d病程記錄及手術記錄等；手術記錄描述有病理檢查，病歷內無病理診斷報告；另外，一些相關診療資料未及時歸入病歷，導致病歷提交項目不完整；其二，掃描員不熟悉病歷書寫基本要求，對缺頁少項病歷未進行分析鑒別，未監督醫護人員補寫與提交；其三，紙質病歷掃描時，掃描儀重疊走紙而出現漏掃情況；其四，補交的病歷資料未及時補掃或替掃入數字化病案；(3)編目歸類錯誤：主要是掃描人員責任心欠缺，出現職業倦怠，在編目分類時，未歸類調整掃描順序錯誤的紙質病歷，機械的按照掃描順序編目歸類，如：特殊檢查項目歸入特殊治療項目內，檢查項目歸類于檢驗類，手術記錄和診療操作歸類于病程記錄，影響病案的查詢與利用；(4)終末質量控制與考核管理制度不健全：由于沒形成定期的病案數字化終末質量控制，未成立專門質控專員，致使病案數字化掃描質量不高，有時出現病歷缺項一票否決現象，對于一些特殊的數字化病案閱覽，還需重新調取紙質病歷核對數字化病案的情況，網上病案室未發揮出真正的無紙化閱覽的作用；另外，科室獎懲制度不完善，未涉及到人員的切身利益，思想上未能夠高度重視。

2. 執行階段(D): 從2018年1月開始，針對病案數字化掃描質量的問題，科室開展多次專題討論會，找出解決問題的辦法，并根據制定的措施認真執行。(1)加強掃描人員的專業知識培訓，要求病案掃描人員具備一定的基礎醫學和臨床醫學基本知識，根據不同的病歷類型，對病案的書寫質量作出鑒別分析，如：專科病歷、外科病歷、轉科病歷、死亡病歷等，認真檢查各項記錄是否準確，對于缺頁少項的病歷，促使醫護人員提供完整的病案記錄；(2)提高掃描前紙質病歷整理與核查質量。優質的基礎紙質病案，不僅可以帶來病案數字化編目分類的便利，而且還可以降低病案數字化錯誤率發生。紙質病歷在整理審核時，要求每個掃描人員建立病歷缺項登記本，對于缺頁少項病歷，首先登記備案，其次核查電子病歷系統的首頁、病程、簽字同意書、檢查、檢驗及醫囑等內容，如果存在病歷資料漏項，及時與臨床科室溝通協調，在掃描處理前補充齊全，防止有問題的紙質病歷進入掃描環節。對于掃描時仍未提交的病歷缺項，掃描后每日核查缺項登記本，所有缺項資料在一周之內必須催交補掃，以此降低重掃率，提高工作效率；(3)紙質病歷數字化處理后，進行編目分類時，嚴格執行三查-缺類病歷、錯掃病歷、漏掃病歷；七對-住院號、病人姓名、出院科室、入院時間、出院時間、圖像質量、上傳數據，以確保病案數字化的完整性、準確性及安全性；(4)建立健全病案數字化質量管理與考核制度。利用每月上報新發腫瘤手術和多次手術病例，每月進行病案數字化終末質量的核查、統計與分析，對病案數字化終末質量核查結果進行公式，并納入年終績效工資的考核指標[16-18]。

3. 檢查階段(P): 成立病案數字化質控小組，由本科分管病案室的副主任、病案掃描組長、病案質控專員組成。病案掃描人員每日進行病案數字化處理的環節質控，病案數字化編目分類與紙質病歷裝訂完成后，核查當日掃描清單、當日歸檔病歷清單及紙質病歷的一致性，如果存在三者不一致的情況，及時查找原因，杜絕病歷的錯掃及漏掃。質控專員每月進行病案數字化掃描的終末質控，質控對象為上月新發腫瘤手術和多處手術的病例，這部分病歷掃描內容繁多，更能全面反映病案數字化掃描質量。質控的內容包括病案首頁、病案質量評定表、住院證和入科通知單、入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄等所有數字化病案項目，重點質控新發腫瘤手術與多次手術病歷的病程記錄、手術記錄、簽字同意書、病理報告單等項目的準確性與完整性[19-22]。同時，還依托數字化病案的查閱、打印、下載等利用方式，進行數字化病案終末質量調查反饋，全面提高病案數字化質量。經過PDCA循環管理方法用于病案數字化質量的持續改進，2018年1月-9月病案數字化質量有明顯提高，病案數字化掃描錯誤發生率不斷下降，達到預期目標，見表2。

4. 總結評價(A): 病案室每月將上月病案數字化質量控制過程中發現的問題，利用科室交班時機，認真進行總結與解析。同時，對病案數字化質量管理的結果進行評估，充分發揮PDCA循環管理的優勢，并將經驗和總結的問題用于后續PDCA管理。對病案數字化掃描質量較好的給予年終績效考核加分制，較差的給予通報批評與年終績效考核減分制，讓病案掃描管理人員真正意識到病案數字化質量的重要性。經過PDCA循環法持續一年多管理，到2018年10月-12月，病案數字化質量顯著提高，病案數字化處理的完整率達99.03%，見表3。

PDCA循環法運用于病案數字化質量控制，不僅可以提高病案數字化的質量，而且還可以完善科室的管理制度，同時，還能規范病案數字化掃描的工作流程，明確病案數字化掃描人員的職責，強化掃描人員的責任意識[23-30]。我院病案數字化掃描質量從2017年10月錯誤率9.39%，到2018年12月錯誤率降低到0.97%，錯誤發生率下降了8.42個百分點，效果顯著。說明PDCA循環法用于病案數字化質量的管理是非常行之有效的方法。

表12017年10月-12月病案數字化質量核查情況

表22018年1月-9月病案數字化質量核查情況

表32018年10月-12月病案數字化質量核查情況

綜上所述，通過PDCA循環法對病案數字化掃描事前質量控制(紙質病案質量審核)、事中質量控制(編目分類準確性)、事后質量控制(終末質量控制)等全流程質量管理，建立健全了病案數字化工作監控體系，可效保證病案數字化質量，降低重掃率，提高“網上病案室”的檢索、查閱、打印等利用質量。