心臟磁共振在肺動脈高壓病情評估中的作用及臨床意義

張川子 姜 鵬 張 峰

肺動脈高壓(pulmonary hypertension, PAH)是一類由已知或未知原因引起的肺動脈壓力異常升高的病理生理綜合征，其病變主要累及心血管及呼吸系統(tǒng)。PAH的肺血管系統(tǒng)改變，導致右心室后負荷增加；心排出量減少，導致呼吸困難增加，運動能力下降[1]。隨著病程的進展，將導致右心衰竭，其致殘率、致死率均較高[2-5]。PAH患者早期無特異性癥狀，發(fā)病原因不詳，早期診斷困難，但PAH一旦形成，則預后差、病死率高，多數(shù)患者的生活質(zhì)量受到嚴重影響。故而早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與治療、準確評估在改善PAH患者生活質(zhì)量方面極其重要[6-7]。目前確診PAH的金標準仍然是右心漂浮導管，但因該項檢查為有創(chuàng)檢查且費用高昂等原因，臨床廣泛應用較為困難，因此臨床上常用一些無創(chuàng)手段對肺動脈壓力進行檢測和評估。2015年指南建議將超聲心動圖作為一線PAH無創(chuàng)篩查診斷技術(shù)[3]，但超聲心動圖結(jié)果受閱片醫(yī)師主觀影響較大，且因其自身性質(zhì)限制，對結(jié)構(gòu)復雜的右心室難以清晰成像。心臟磁共振因其對軟組織分辨力高、可多角度形成切面成像，對右心室及肺動脈等血管能形成清晰影像，同時形成動態(tài)成像，以便測得血流動力學指標，是評估右心結(jié)構(gòu)及功能的重要無創(chuàng)檢查方法。本文結(jié)合右心漂浮導管、心臟磁共振檢查，評價心臟磁共振檢查所得解剖學指標對于肺動脈高壓診斷及病情評估的可行性與準確性，旨在為臨床應用提供理論依據(jù)及經(jīng)驗。

資料和方法

一、一般資料

選取2012年6月至2018年10月就診于新疆軍區(qū)總醫(yī)院的成年、能耐受右心漂浮導管檢查及心臟磁共振檢查的肺動脈高壓患者25例及健康志愿者10人。所有患者均符合以下標準：①2015年之前的患者符合2009年《歐洲心臟病學會肺動脈高壓診斷和治療指南》；②2015年之后的患者符合2015年《ESC/ERS肺動脈高壓診斷與治療指南》中肺動脈高壓的診斷標準，即在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導管測得的肺動脈平均壓(mean pulmonary arterial pressure, mPAP)≥25 mmHg，且肺小動脈楔壓(pulmonary capillary wedge pressure, PCWP)≤15 mmHg，肺血管阻力(pulmonary vascular resistance, PVR)>3wood單位的成年患者。本文通過我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有研究對象均行右心漂浮導管檢查及心臟磁共振檢查，并簽署知情同意書。

二、研究方法

1. 心臟磁共振檢查： 采用SIEMENS公司Trio 3.0-T超導 (磁共振室詢問相關數(shù)據(jù))型雙梯度全身MRI掃描儀，梯度場強45 mT/m，梯度切換率 200 T·(m·s)，使用相控陣線圈、多通道采集。配備呼吸導航監(jiān)視及4導聯(lián)向量心電觸發(fā)裝置。

2. 右心漂浮導管檢查： 以右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺進針點，用2%利多卡因局部浸潤麻醉后，進行靜脈穿刺，插入靜脈血管鞘(Edwards-LifesciencesLLC公司，型號：I301BF85)，沿導管鞘插入右心漂浮導管Swan-Ganz CCOmbo V導管，型號：774F75，順次進入右心房、右心室、肺動脈，最后嵌入與導管氣囊相當?shù)姆蝿用}。根據(jù)波形判斷導管進入的位置。數(shù)據(jù)采集使用一次性壓力傳感器(型號為PX260)、邁瑞T8型全功能有創(chuàng)監(jiān)護儀。

三、觀察指標

1. 心臟磁共振檢查： 檢查前排除體內(nèi)有心臟起搏器、金屬異物等情況，所有患者均采用仰臥位，分別測量主肺動脈寬度、右肺動脈寬度、左肺動脈寬度、右心室前壁厚度、右膈頂平面胸橫徑、右室短軸最大徑。

2. 右心漂浮導管檢測指標： 右房壓力、肺動脈楔壓、肺動脈收縮壓、肺動脈平均壓、按照Fikc公式計算每分鐘肺循環(huán)血流量、每分鐘體循環(huán)血流量、全肺阻力、血氧飽和度、血紅蛋白。

四、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、心臟磁共振成像

心臟磁共振成像見圖1。

圖1心臟磁共振成像圖；注：A：右心室前壁舒張末期厚度；B：主肺動脈寬度；C：右肺動脈寬度；D：左肺動脈寬度

建立解剖參數(shù)的比值關系，以減少個體體型差異的影響，隨著肺動脈壓力升高，解剖學參數(shù)結(jié)果隨之增大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1兩組解剖參數(shù)比較

注：與對照組比較，均aP<0.05, MPA/T：肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑；RAP/T：右肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑；RVW/T：右心室前壁厚度/右膈頂平面胸橫徑；LAP/T：左肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑

二、右心導管血流動力學參數(shù)

經(jīng)單因素方差分析，觀察組與對照組之間在PASP、PAMP、PVR方面差異均有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2兩組有心導管測量血流動力學參數(shù)比較

注：與對照組相比，均aP<0.05，PASP:經(jīng)右心漂浮導管測得的肺動脈收縮壓;PAMP:肺動脈平均壓;PVR:全肺阻力

三、心臟磁共振解剖學參數(shù)與導管血流動力學參數(shù)相關分析

Pearson相關分析發(fā)現(xiàn)，MAP/T及RVW/T與PASP、PAMP及PVR呈正相關，RAP/T與PASP和PAMP呈正相關，見表3。

表3心臟磁共振解剖參數(shù)與導管血流動力學參數(shù)的相關分析

注：PASP：經(jīng)右心漂浮導管測得的肺動脈收縮壓；PAMP：肺動脈平均壓；PVR：全肺阻力；MPA/T：肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑；RAP/T：右肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑；RVW/T：右心室前壁厚度/右膈頂平面胸橫徑

討 論

我國肺動脈高壓目前發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、反復暈厥、乏力納差等，缺乏特異性臨床癥狀，若不及時治療會逐漸導致心臟及肺部疾病，嚴重時可累及生命。雖然近幾十年間對于PAH的了解逐漸增多，隨著醫(yī)學技術(shù)的提高，許多在靶向藥物及基因?qū)用娴难芯繉映霾桓F，但PAH目前仍然是一種難以診斷、難以治療的疾病[8-14]。肺動脈高壓致殘率與致死率的重要決定因素是肺動脈壓力升高對右心室功能的影響，若要有效改善患者預后，早期診斷與有效評估肺動脈壓力及右心功能是首要條件[15-17]。這需要根據(jù)患者病情給予對癥治療才能有效改善患者的生存質(zhì)量[18-22]。診斷肺動脈高壓“金標準”為經(jīng)右心導管介入直接測壓法，其通過周圍靜脈途徑將心導管送至肺動脈與右側(cè)心腔，從而可對肺動脈壓力直接測定[23]。但是其為有創(chuàng)檢查并需要高昂費用并不適合普及，尋找安全有效的無創(chuàng)評估手段對于PAH患者預后及改善生活質(zhì)量非常重要。因此臨床上常用一些無創(chuàng)手段如心臟彩超對肺動脈高壓進行檢測和評估。此項檢查可間接測定肺動脈壓力，2015年指南建議將超聲心動圖作為一線PAH無創(chuàng)篩查診斷技術(shù)，并首次根據(jù)超聲心動圖數(shù)據(jù)將PAH診斷進行了分級，但因右心室結(jié)構(gòu)較左心室更為復雜多變，超聲心動圖對右心功能等方面評估存在客觀難度[3]。6 min步行試驗(6-minute walk test, 6MWT)是評估患者活動耐力的重要客觀指標，簡單易行，可預測PAH患者預后，常與Borg評分共同評估勞力性呼吸困難程度，可對病情的嚴重程度及預后作出評估。除此之外，一些血液檢查指標如腦鈉肽、N末端B型腦鈉肽(NT-proBNP)、肌鈣蛋白、血尿酸、C-反應蛋白、總膽紅素均可用于PAH預后的評估[24-27]。

近年來關于磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)評價血流動力學及心功能方面的研究越來越多[28-30]。心臟磁共振可較為準確反映各心房、心室結(jié)構(gòu)及運動和心臟鄰近主要血管結(jié)構(gòu)及運動，并可有效避免右心室形態(tài)不規(guī)則的干擾，準確性高、可重復性強[30-31]。MRI還能提供大血管的解剖結(jié)構(gòu)、血流方向、流速及流量等信息，是評估右心結(jié)構(gòu)及功能的重要無創(chuàng)檢查方法[32]。

心臟磁共振作為一項對心臟結(jié)構(gòu)及功能融為一體的影像學檢查手段，可有效避免右心室復雜結(jié)構(gòu)對數(shù)據(jù)測量產(chǎn)生的影響，對于右心結(jié)構(gòu)及功能的檢測方面較超聲心動圖更加準確、可信，在評估右心結(jié)構(gòu)方面具有較大優(yōu)勢，得到的圖像具有清晰度高、準確性高、客觀性強等方面的優(yōu)勢。近期有很多針對心臟磁共振在評估心臟結(jié)構(gòu)及功能方面的研究，有些研究顯示心臟磁共振成像可有效反應心臟功能。該項檢查若能代替有創(chuàng)的右心漂浮導管檢查，對于臨床治療及患者預后均有重要意義。本文主要針對心臟磁共振成像能否有效反應肺動脈壓力進行研究，采用肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑(MPA/T)、右肺動脈主干內(nèi)徑/右膈頂平面胸橫徑(RAP/T)、右心室前壁厚度/右膈頂平面胸橫徑(RVW/T)等解剖學數(shù)據(jù)與右心漂浮導管所測得的肺動脈收縮壓(pulmonary arterial systolic pressure, PASP)、肺動脈平均壓(pulmonary arterial mean pressure, PAMP)、PVR進行相關性分析。結(jié)果提示MPA/T、RAP/T、RVW/T均與肺動脈壓力、肺血管阻力呈正相關，可有效評估肺動脈壓力。

綜上所述，與右心漂浮導管測壓法相比，心臟磁共振具有簡便、易行、無創(chuàng)、可重復性強，對心臟、血管血流動力學測定所受影響較少等特點，心臟磁共振檢查對于PAH的診斷、病情程度評估、治療方案制定、疾病預后評估等方面有重要臨床意義。但限于本文納入的樣本量較小，所得結(jié)果尚需繼續(xù)擴大樣本量進一步證實。