甲流H1N1流感病毒性肺炎臨床特征及CT影像學表現分析

杜 娟 范學杰 陳紅梅 蔣 飛

自2009年4月報道甲型H1N1流感病毒可以引起急性呼吸道感染后，世界各國都不斷有甲型H1N1流感病毒感染的疫情出現。和普通流感病毒感染不同的是，因甲型H1N1流感病毒具有較強的嗜肺性，進而極易導致病毒性肺炎，且具有病情發展迅速、病死率較高等特點[1-3]。甲型H1N1流感病毒感染患者通常臨床表現為流感樣癥狀，其可能合并肺炎等并發癥，少部分患者可能會出現低氧血癥、急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭等疾病，嚴重者甚至可能會導致死亡[4-7]。我國于2017年冬季爆發新型甲型H1N1流感病毒感染且并發病毒性肺炎患者數量眾多，部分患者因此死亡[8]。既往研究中較為缺乏對甲型H1N1流感病毒性肺炎患者治療前后的特征進行分析，故本文選取四川涼山地區某三甲醫院2019年春季收治的12例甲型H1N1病毒性肺炎患者的臨床資料進行回顧性研究分析，目的在于分析甲型H1N1流感病毒病毒性肺炎患者治療前后的臨床特征以及CT影像學表現。

資料與方法

一、一般資料

選取2019年1月至3月于四川涼山地區某三甲醫院2019年春季收治的12例甲型H1N1病毒性肺炎患者作為研究對象。納入標準：①診斷符合《甲型H1N1流感防控技術指南》中對甲流病毒性肺炎的診斷指南，所有患者咽拭子送涼山州疾控中心流感病毒核酸檢測，均表現為甲型流感通用引物陽性，甲型H1N1流感引物H1N1陽性[9]；②患者或患者家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：①患者合并肝、腎等其他基礎疾病；②患者依從性差。其中男性患者10例，女性患者2例，年齡30～90歲，其平均年齡(56.47±13.57)歲，其中6名患者具有吸煙史，8例患者具有飲酒史，4例患者為院感，均在醫院治療其他礎疾病時合并院內感染，8例患者為社區感染，住院天數3～16 d，平均住院時間(8.27±3.25)d，其中5例患者體重指數正常6例體重指數(body mass index, BMI)升高，1例BMI下降，5例為彝族，7例為漢族，本研究內容經院倫理學會批準執行。

二、研究方法

對入組的12例患者的治療前后的臨床特征、實驗室檢查指標以及CT影像學結果進行收集并分析。采集治療前1 d以及治療結束后當日清晨空腹靜脈血5 ml，生化檢測采用全自動生化分析儀對患者生化水平進行檢測，采用血細胞分析儀對患者血常規進行檢測；CT檢查采用GE公司生產的儀器對患者進行掃描，其掃描具體參數為：電壓120 KV，電流200 mA，層間距5 mm，時間為0.75 s，標準肺窗要求窗位-430～-530 Hu，窗寬110～1 300 Hu以及縱膈窗要求窗位35～40 Hu，窗寬300～350 Hu。

三、統計學方法

結 果

一、患者治療前治療后血常規檢查結果

比較患者治療前后白細胞、中性粒細胞、淋巴細胞以及血小板計數差異不具有統計學意義(P>0.05)，入組患者治療前治療后血常規檢查結果，見表1。

表2入組患者治療前治療后生化檢查結果

項 目白細胞中性粒細胞淋巴細胞血小板治療前8.49±2.4522.31±9.2258.33±3.27144.44±4.32治療后8.32±1.5421.34±3.2757.24±2.53142.33±4.37 t值0.7940.3430.9131.189 P值0.9710.7340.3710.246

二、患者治療前治療后生化檢查結果

入組患者治療前谷草轉氨酶檢測水平、總膽紅素檢測水平、直接膽紅素檢測水平、堿性磷酸酶檢測水平以及乳酸脫氫酶檢測水平明顯高于治療后，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

三、患者臨床特征

入組患者就診時間超過5 d的占66.66%，發熱超過38.5 ℃占91.67%，頭疼、肌痛的患者占66.67%，氣緊、咳嗽的患者占91.67%，咳嗽較輕微，咳白痰患者占91.66%，咳黃痰患者占8.33%，胸悶喘息患者占91.67%，合并腹瀉41.6%，其肺部干啰音占16.66%，低氧血癥83.33%，入院時未吸氧狀態下平均氧飽和度81.4%，最低一例氧飽和度53%，見表3。

四、患者治療前影像學特點

入組患者病變部位肺門病變占8.33%，周圍病變占33.33%，胸膜下病變占33.33%，多發病變(磨玻璃影+局灶實變影及彌散結節影)占50.00%。其CT特點磨玻璃影占41.66%；磨玻璃影合并局灶實變影41.66，其中局灶實變影表現為中高密度的小片絮影或結節影，此類影像學表現不僅累計肺的胸膜下，常常同時使肺野的內、中帶受累，病灶散發分布；局部低密度實變1例，其基礎疾病為右下肺局限性的囊狀支氣管擴張，本次合并甲型H1N1流感病毒性肺炎，表現為支氣管擴張病變附近的局限低密度浸潤影；多發散在局灶實變影1例，其基礎疾病為多發性骨髓瘤，發病前間斷使用糖皮質激素。在治療前胸部CT表現為磨玻璃影合并局灶實變影或多發散在局灶實變影共計6例患者，其中有4例基礎疾病為糖尿病版BMI增高、1例基礎疾病為多發性骨髓瘤患者、間斷使用糖皮質激素、1例有睡眠呼吸暫停綜合癥，長期夜間使用無創呼吸機治療。提示在免疫功能受損的人群中甲型H1N1流感病毒性肺炎的治療中，胸部CT表現常常呈現多形態形狀，而不是典型的胸膜下為主的磨玻璃影。該組患者胸部CT病變占全肺面積<30%占16.67%，病變占全肺面積30至50%占33.33%，病變占全肺面積>50%占50.00%，見表4。

表3入組患者臨床特征[n(%)]

表4入組患者治療前CT影像學特點[n(%)]

五、典型案例CT影像學結果

患者典型CT，見圖1～3。

圖158歲男性患者，彝族，甲流H1N1流感病毒性肺炎；注：A：為該患者治療前CT圖像，雙肺見多發片狀稍高密度影，邊界模糊不清，密度不均勻。診斷為雙肺炎癥改變；B：為患者接受奧司他韋治療5天后CT圖像，雙肺炎面積較治療前明顯減小

圖251歲男性，漢族，甲流H1N1流感病毒性肺炎；注：A：為該患者治療前CT圖像，左肺見片絮狀影稍高密度影，邊界模糊不清，診斷為左肺上葉尖部位出現炎癥改變；B：為患者治療后CT圖像，左肺上葉尖部位炎癥面積較治療前明顯減少

討 論

人類感染甲型H1N1流感病毒的早期癥狀幾乎與普通流感一致，其主要癥狀包括發熱、咳嗽、身體疼痛、頭痛等，偶爾可能會出現腹瀉、嘔吐以及眼睛發紅等[10-13]。部分甲型H1N1流感病毒患者病情出現快速發展甚至繼發肺炎等嚴重疾病，嚴重威脅人類生命健康以及公共衛生安全[14-15]。隨著現代影像學檢查技術的不斷提高，影像學檢查更有利于肺部損害的客觀評估以及能夠早期發現并發癥，對甲型H1N1流感病毒性肺炎患者的治療與預后具有至關重要的作用[16-19]。

圖359歲女性，基礎疾病：右下肺部囊狀支氣管擴張。院內感染：在其他醫院住感染；基礎疾病：骨髓瘤、間斷口服激素，自然病程第3天的胸部CT,后期復查胸部CT演變為以胸膜下為主的雙肺磨玻璃影

流感病毒感染在一定程度上能夠導致患者呼吸道上皮、氣道黏膜損傷，為致病微生物的黏附以及增值創造一定條件，患者可進展為肺炎甚至出現呼吸衰竭[20-22]。本文入組患者治療前白細胞計數正常或部分減低，個別伴有淋巴細胞分類下降，生化各指標中轉氨酶及心肌酶出現改變，治療后均完全恢復正常。入組患者治療前谷草轉氨酶表達水平、總膽紅素、直接膽紅素、堿性磷酸酶以及乳酸脫氫酶檢測水平明顯高于治療后，差異具有統計學意義(P<0.05)；提示患者一旦感染甲型H1N1流感病毒性肺炎其機體多臟器功能會出現損傷，本文中總膽紅素以及直接膽紅素升高提示患者肝功能受到損害，與Zhang等[23]的研究結果相一致。本文中甲型H1N1流感病毒性肺炎患者多以持續高熱、胸悶、氣緊、及全身疼痛為主要癥狀就診，多有咳嗽，咯白痰，但癥狀較輕微，部分患者合并腹瀉。肺部體征少見，本組患者中無胸痛、咯血、意識障礙及休克等表現；說明甲流病毒性肺炎患者的癥狀以高熱、氣緊、咳嗽為前3位重要指標，肺部體征不明顯，在本研究中高熱、氣緊以及咳嗽是甲流H1N1病毒性肺炎的重要指標，但既往研究認為甲流H1N1臨床體征前3位為咳嗽、咽痛以及咳痰，其次分別為發熱、咽部充血，與本文結果不相一致，考慮與本研究選取的樣本量較小有關。其早期胸部影像學結果主要表現為磨玻璃影，且患者胸部影像學結果會隨著病程的變化出現胸膜下網格狀改變，而高分辨率CT對早期診斷甲流病毒性肺炎患者具有較佳價值[24-27]。本組研究中甲流病毒型肺炎患者影像學表現多為磨玻璃狀影、多發斑片狀、絮狀影，進而導致患者出現肺纖維化，提示臨床醫務工作人員一旦發現患者影像學圖像提示磨玻璃狀影、多發斑片狀、絮狀影時可首要考慮甲流H1N1病毒性肺炎[28-30]。但免疫功能有損害的如糖尿病患者等，早期胸部CT可能沒有典型的磨玻璃影改變，因此在流感流行背景下，任何患者出現高熱、咳嗽、胸悶氣勁都應盡可能做流感病毒的篩查，以盡早明確診斷。

綜上所述，甲流H1N1流感病毒性肺炎患者主要臨床癥狀是發熱、氣緊以及咳嗽，其實驗室指標白細胞計數大部分正常，主要影像學表現為磨玻璃影、片絮狀影以及彌散實變影、廣泛肺纖維化，經過治療后能夠有效減少繼發感染。但本文樣本量較少且為單中心，今后尚需進一步大樣本量并選取多中心進行深入研究。