PSI、APACHEⅡ和SOFA三種評(píng)分對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值

張玉江 張 巧 任之棟 馬千里 王長(zhǎng)征

醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)是我國(guó)最常見的醫(yī)院獲得性感染，診斷和治療較為困難，病死率高[1]。據(jù)國(guó)外報(bào)道，發(fā)生HAP后平均住院時(shí)間延長(zhǎng)7～10 d[2]，住院醫(yī)療費(fèi)用大幅度增加；HAP也是最終導(dǎo)致危重患者死亡的直接原因，由其引起的相關(guān)病死率高達(dá)15.5%～38.2%[3-4]。HAP病情嚴(yán)重程度的評(píng)估對(duì)于經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物和判斷預(yù)后有重要意義，但目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[1]。常用的病情嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)有肺炎嚴(yán)重指數(shù)(pneumonia severity index, PSI)評(píng)分、急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation, APACHEⅡ)評(píng)分與序貫器官衰竭(sequential organ failure assessment, SOFA)評(píng)分等。醫(yī)院獲得性肺炎的患者包括非手術(shù)患者和手術(shù)患者，故本文擬將病例分為未手術(shù)組和圍手術(shù)組，旨在探討PSI、APACHEⅡ和SOFA三種評(píng)分對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。目前國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)年齡對(duì)評(píng)估肺炎預(yù)后有重要價(jià)值[5]，本文對(duì)無(wú)年齡加權(quán)的SOFA評(píng)分進(jìn)行年齡加權(quán)后用上述分組進(jìn)行再分析，比較其預(yù)后評(píng)價(jià)效能的變化。

資料與方法

一、一般資料

調(diào)查在陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院進(jìn)行，按照診斷先后順序，連續(xù)選取我院2016年1月至2017年12月收治的未手術(shù)組和圍手術(shù)組醫(yī)院獲得性肺炎患者各40例，均符合1999年及2018年我國(guó)“醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南”：患者入院時(shí)不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎[1-6]。80例患者在診斷為醫(yī)院獲得性肺炎的24 h內(nèi)具有完善的病情、生命體征記錄及血常規(guī)、肝腎功能、血?dú)夥治觥⒛Ｒ?guī)、胸部影像學(xué)檢查結(jié)果，30 d是否存活的預(yù)后明確。

二、研究方法

1. 三種評(píng)分: PSI評(píng)分系統(tǒng)[7]，包括年齡、基礎(chǔ)疾病、生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查異常、影像學(xué)異常、氧合異常指標(biāo)。APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)[8]，包括年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分及慢性健康評(píng)分。SOFA評(píng)分系統(tǒng)[9]，包括呼吸、凝血、肝、神經(jīng)、腎臟評(píng)分。80例醫(yī)院獲得性肺炎患者臨床特征，見表1。

2.評(píng)分方法：取患者第一個(gè)24 h內(nèi)各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果和生理參數(shù)最差值，分別按 PSI、APACHEⅡ和SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，比較以上評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者30 d生存預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。出院或轉(zhuǎn)院患者信息通過電話隨訪獲取。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者30 d預(yù)后為死亡和存活進(jìn)行ROC曲線分析

結(jié)果表明， 三種評(píng)分均可預(yù)測(cè)HAP患者30 d病死率，無(wú)論是否是圍手術(shù)期醫(yī)院獲得性肺炎，PSI評(píng)分評(píng)價(jià)效能均優(yōu)于APACHEⅡ和SOFA評(píng)分。未手術(shù)組患者PSI、APACHEⅡ、SOFA曲線下面積分別為0.75(95%CI0.58～0.93)、0.69(95%CI0.50～0.89)、0.66(95%CI0.47～0.84)； 圍手術(shù)組患者PSI、APACHEⅡ、SOFA曲線下面積分別為0.87(95%CI0.76～0.98)、0.64(95%CI0.44～0.85)、0.70(95%CI0.53～0.86)；總體組患者PSI、APACHEⅡ、SOFA曲線下面積分別為0.80(95%CI0.70～0.89)、0.73(95%CI0.62～0.84)、0.66(95%CI0.54～0.78)。 三種評(píng)分系統(tǒng)ROC曲線下面積比較，見圖1。

表180例HAP患者一般資料，PSI、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分比較

注：未手術(shù)組病例全部來自重癥醫(yī)學(xué)科，圍手術(shù)組病例15例消化道手術(shù)、7例顱腦手術(shù)、6例胸外手術(shù)、6例心血管手術(shù)、4例骨科手術(shù)、1例泌尿外科手術(shù)、1例頜面外手術(shù)

圖180例HAP患者PSI、APACHEⅡ及SOFA評(píng)分ROC曲線下面積比較；注：A：為40例未手術(shù)組HAP患者三種評(píng)分ROC曲線；B：為40例圍手術(shù)組HAP患者三種評(píng)分ROC曲線；C：為80例HAP患者三種評(píng)分ROC曲線

圖280例HAP患者SOFA、SOFAAGE評(píng)分ROC曲線下面積比較；注：A：為40例未手術(shù)組HAP患者兩種評(píng)分ROC曲線；B：為40例圍手術(shù)HAP組患者兩種評(píng)分ROC曲線；C：為80例HAP患者兩種評(píng)分ROC曲線

二、兩組患者SOFA、SOFAAGE評(píng)分ROC曲線下面積比較

SOFA評(píng)分和APACHEⅡ每項(xiàng)評(píng)分都是0～4分，但SOFA評(píng)分沒有年齡加權(quán)。SOFA評(píng)分系統(tǒng)在借鑒APACHEⅡ評(píng)分的基礎(chǔ)上對(duì)≤44歲計(jì)0分，45～54歲計(jì)1分，55～64歲計(jì)2分，65～74歲計(jì)3歲，≥75歲計(jì)4分，加權(quán)后得出SOFAAGE評(píng)分，與SOFA評(píng)分對(duì)比，無(wú)論是否是圍手術(shù)期醫(yī)院獲得性肺炎，評(píng)分效能都能得到優(yōu)化。對(duì)SOFA評(píng)分進(jìn)行年齡加權(quán)后，其40例未手術(shù)組醫(yī)院獲得性肺炎曲線下面積為0.75(95%CI 0.58～0.93)；40例圍手術(shù)組醫(yī)院獲得性肺炎曲線下面積為0.75(95%CI0.59～0.90)；80例總體組醫(yī)院獲得性肺炎曲線下面積為0.72(95%CI0.61～0.83)。SOFA評(píng)分加權(quán)年齡前后ROC曲線下面積比較，見圖2。

討 論

國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果均顯示包含醫(yī)院獲得性肺炎在內(nèi)的下呼吸道感染居醫(yī)院獲得性感染構(gòu)成比之首[1]。我國(guó)醫(yī)院獲得性肺炎總發(fā)病率為1.4%，普通病房為0.9%，ICU為15.3%，HAP病死率為22.3%，住院時(shí)間較同期所有住院患者延長(zhǎng)10 d左右，總住院費(fèi)用高于同期呼吸科住院患者平均費(fèi)用5倍左右[10]。2014 年12 月，英國(guó)NICE 發(fā)布的成人社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的診斷和管理指南，該指南強(qiáng)調(diào)了疾病預(yù)后評(píng)估的重要性以及根據(jù)疾病預(yù)后的不同采取相應(yīng)的診斷和治療策略[11]。因此找到合適的醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估工具至關(guān)重要。

本文用PSI、APACHEⅡ和SOFA三種評(píng)分對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后評(píng)估價(jià)值展開研究，三者在側(cè)重點(diǎn)上各有不同。在社區(qū)獲得性肺炎患者中，PSI用于區(qū)分適合家庭管理的低死亡率患者和低風(fēng)險(xiǎn)但需要住院的患者[12]，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(ATS)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)(IDSA)于2007年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，推薦用PSI評(píng)分對(duì)病情及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[13]，但該評(píng)分對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎的應(yīng)用研究資料并不多見。APACHEⅡ評(píng)分在重癥監(jiān)護(hù)病房患者及術(shù)后患者中廣泛應(yīng)用，是重癥監(jiān)護(hù)患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)的良好評(píng)分系統(tǒng)，能夠很好的預(yù)測(cè)疾病的病死率和危險(xiǎn)程度[14]。SOFA評(píng)分自1994年12月在巴黎由歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)感染相關(guān)問題工作組提出[9]，該評(píng)分廣泛應(yīng)用于膿毒血癥、多器官功能障礙預(yù)后的評(píng)估，結(jié)果表明SOFA評(píng)分與病死率有良好的相關(guān)性[15-16]。

本研究認(rèn)為PSI評(píng)分系統(tǒng)在患者無(wú)論是否接受手術(shù)的情況下均表現(xiàn)了良好的預(yù)測(cè)效能，穩(wěn)定性好，優(yōu)于APACHEⅡ和SOFA評(píng)分，可推薦為醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后判斷工具。PSI評(píng)分系統(tǒng)包含3個(gè)人口學(xué)數(shù)據(jù)、5種合并的基礎(chǔ)疾病、5項(xiàng)體格檢查、7項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)數(shù)據(jù)，不僅可以評(píng)價(jià)肺炎嚴(yán)重程度指數(shù)，而且在病死風(fēng)險(xiǎn)上作出了分級(jí)預(yù)測(cè)，對(duì)是否需要住院管理治療給出了相應(yīng)解釋。國(guó)外研究表明患者高齡、吞咽功能障礙、基礎(chǔ)疾病、住院天數(shù)、免疫功能狀態(tài)、侵入性醫(yī)療操作都是醫(yī)院獲得性肺炎的易感因素[17-18]。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)老年患者醫(yī)院獲得性肺炎危險(xiǎn)因素分析研究表明年齡、臥床、白蛋白水平、血紅蛋白水平是老年醫(yī)院獲得性肺炎患者死亡的危險(xiǎn)因素[19]。PSI評(píng)分在年齡、基礎(chǔ)疾病以及影像學(xué)檢查指標(biāo)上的加權(quán)優(yōu)勢(shì)比其他兩種評(píng)分更加明顯，考慮這是PSI評(píng)分效能優(yōu)于其他兩種評(píng)分的原因。

年齡對(duì)肺炎的預(yù)后不容忽視，PSI和APACHEⅡ評(píng)分都有年齡評(píng)分[20-21]，新加坡學(xué)者對(duì)1 902例肺炎患者進(jìn)行分析研究證實(shí)肺炎死亡率隨年齡增加而增長(zhǎng)[5]，國(guó)內(nèi)學(xué)者通過年齡對(duì)406例危重癥患者28 d死亡存活預(yù)后的研究得出年齡與患者預(yù)后獨(dú)立相關(guān)[22]。本研究為探討年齡對(duì)SOFA評(píng)分效能的影響，在借鑒APACHEⅡ評(píng)分中年齡評(píng)分的基礎(chǔ)上，對(duì)比SOFA評(píng)分年齡加分前后效能的變化，結(jié)果提示無(wú)論是否手術(shù)，增加年齡評(píng)分項(xiàng)目后的SOFAAGE評(píng)分效能要優(yōu)于SOFA評(píng)分。建議臨床在使用SOFA評(píng)分評(píng)價(jià)醫(yī)院獲得性肺炎患者預(yù)后時(shí)應(yīng)考慮年齡因素。

本研究存在以下不足：首先作為回顧性單中心研究，納入的病例有限，所選病例多為病情嚴(yán)重患者，若為推廣仍需要多中心大樣本量前瞻性研究；其次該研究考慮到手術(shù)可能對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎預(yù)后的影響，但機(jī)械通氣、抗生素使用情況等也可能影響到研究結(jié)果。不過通過以上研究仍可以得出以下結(jié)論：PSI評(píng)分能較好的評(píng)價(jià)醫(yī)院獲得性肺炎患者的預(yù)后，年齡對(duì)醫(yī)院獲得性肺炎的預(yù)后評(píng)價(jià)不容忽視。