維生素D對體重指數正常妊娠期糖尿病孕婦的血糖控制及妊娠結局的影響

岳曉玲 戰 芳 張謙

[摘要]目的 探討維生素D（VD）對妊娠期糖尿病（GDM）孕婦血糖控制及妊娠結局的影響。方法 選取我院2016年1月～2017年1月收治的280例VD缺乏（<20 ng/ml）的GDM孕婦作為研究對象，根據隨機方法分為實驗組（140例）與對照組（140例）。實驗組采用醫學營養治療（MNT）聯合口服VD 1200 IU/d，對照組采用MNT聯合口服VD 400 IU/d。比較兩組孕婦的血糖控制情況及妊娠結局。結果 兩組孕婦治療后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（ 2 h PG）均較治療前下降，25-羥維生素D3[25-（OH）D3]水平提高，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組治療后的FPG、2 h PG、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平以及妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫、產鉗助產率、早產、產后出血、產程延長或停滯、新生兒窒息與巨大兒發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組的25-（OH）D3水平、順產率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的剖宮產率、死胎、足月低體重兒、新生兒低血糖發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 VD有助于控制GDM孕婦血糖，降低某些妊娠期并發癥，改善妊娠結局。

[關鍵詞]妊娠期糖尿病;維生素D;妊娠結局;體重指數

[中圖分類號] R259? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（b）-0099-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期發生的糖代謝異常，若未得到及時有效控制，會導致流產、難產、感染、妊娠期高血壓、胎兒畸形、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結局，對母兒健康產生近遠期不良影響[1-3]。近年來GDM發病率逐年攀升，尋找有效的治療措施是急需解決的問題。維生素D（vitamin D，VD）是孕期關鍵營養素，目前，有研究認為VD缺乏是GDM發病機制之一[4]。補充VD是否可以用于臨床上治療GDM，目前研究結論尚不一致[5-7]。本研究旨在探討補充VD是否有助于GDM孕婦血糖控制及改善妊娠結局，從而為GDM治療提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的280例VD缺乏（<20 ng/ml）的GDM孕婦作為研究對象，隨機分為實驗組（140例）與對照組（140例）。實驗組孕婦中，年齡18～35歲，平均（29.07±2.78）歲;孕齡24～28周，平均（26.4±2.1）周;孕前體重指數（pre-pregnancy body mass index，pBMI）為18.5～23.9 kg/m2，平均（21.90±1.13）kg/m2。對照組孕婦中，年齡為18～35歲，平均（28.88±3.03）歲;孕齡為24～28周，平均（26.7±2.2）周;pBMI為18.5～23.9 kg/m2，平均（22.30±1.27）kg/m2。兩組孕婦的年齡、孕齡、pBMI等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有參與者均自愿簽署知情同意書。納入標準：①大連地區居住1年以上;②文化程度高中及以上，享受醫療保險;③每日能進行1 h以上戶外活動;④妊娠24～28周行血糖檢測，符合2014年中華醫學會婦產科分會產科學組發表的《妊娠合并糖尿病診治指南2014》中糖尿病診斷標準;⑤妊娠24～28周化驗VD，并確診為VD缺乏（<20 ng/ml）。排除標準：①DM;②嚴重高血壓、心腦血管疾病及肝腎功能不全;③患有其他內分泌疾病;④存在嚴重精神疾病;⑤服用影響胰島素分泌及敏感性的藥物;⑥存在運動禁忌證。剔除標準：①GDM治療過程中應用胰島素;②依從性差。所有產婦均于我院行規范的孕前檢查并建立健康檔案，最終獲得有效數據238份，實驗組缺失24 例，對照組缺失18例。

1.2方法

對所有入組者進行醫學營養治療（medical nutrition therapy，MNT），由專人進行GDM相關知識宣教，由營養師講解配餐知識并嚴格按照飲食計劃制作膳食，專業護士指導孕婦運動，測量血糖。確保每位孕婦學會飲食原則、運動、血糖監測。在控制飲食期間，監測孕婦體重合理增長，避免下降或增長過快。在此基礎上實驗組孕婦給予VD滴劑（青島雙鯨藥業有限公司，國藥準字 H20113033）1200 IU口服，對照組孕婦給予VD滴劑400 IU口服，治療至妊娠36周。

1.3觀察指標

①分別于入組時、妊娠36周時采集兩組患者空腹靜脈血，記錄各自入組時、妊娠36周時的空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2小時血糖（2 h postprandial plasma glucose，2 h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、25-羥維生素D3[25-（OH）D3]水平。②觀察并記錄兩組孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒生長受限等孕期并發癥發生狀況。③比較兩組早產（妊娠不足37周）、順產、剖宮產、產鉗助產、產后出血、產程延長或停滯（符合第9版婦產科學診斷標準）等分娩情況。④比較兩組死胎、新生兒窒息、巨大兒（新生兒體質量超過4000 g）、足月低體重兒（孕周超過37周，但新生兒體質量不足2500 g）和新生兒低血糖發生率。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦血糖控制及VD改善情況的比較

兩組治療前的FPG、2 h PG、HbA1c和25-（OH）D3水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組治療后的FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于對照組，25-（OH）D3水平高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組孕婦治療后的FPG、2 h PG水平均較各自治療前下降，25-（OH）D3升高，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組孕婦孕期并發癥發生率的比較

實驗組孕婦的妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組分娩情況的比較

實驗組的順產率高于對照組，產鉗助產率、早產、產后出血和產程延長或停滯率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的剖宮產率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組新生兒情況的比較

實驗組的新生兒窒息與巨大兒發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的死胎、足月低體重兒、新生兒低血糖發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

VD是脂溶性維生素，在孕期發揮著重要作用。近年來多項研究提示VD與GDM關系密切[1-2]。VD缺乏的動物（特別是在生命早期缺乏）糖尿病發病率增高，補充VD及其類似物，可以減少或延緩糖尿病的發生。同樣人群研究顯示VD不足與2型糖尿病發生率增加有關，在胰島素抵抗并VD缺乏的人群中補充VD可顯著增加胰島素敏感性[8]。胰島素抵抗和分泌不足是導致GDM發病機制之一。VD水平與血糖成負相關[9]，與胰島素抵抗成正相關，GDM孕婦維生素缺乏增加了胰島素抵抗和代謝綜合征的風險[10-11]。本研究結果顯示，治療后兩組孕婦的FPG、2h PG、HbA1c水平均較治療前均顯著降低，且研究組低于對照組（P<0.05）。推測出現該結果的可能原因為血清25-（OH）D3通過調節胰島素分泌來實現對血糖的調控。VD通過以下途徑調節胰島素的分泌水平：①通過直接激活VD受體或通過干擾胰島素受體啟動基因區域的VD反應元件而影響胰島β細胞的功能[12-13];②通過增強胰島素受體與胰島素反應，改善胰島素敏感性和葡萄糖轉運[14];③通過誘導胰島素原向胰島素轉換增加。此外，最新研究顯示活性VD可通過下丘腦室旁核VD受體，起到減少攝食、降低體重、改善糖耐量和胰島素敏感性的作用[15]。

目前國內、國際上對于妊娠期VD補充劑量尚未達成共識。我國2013中國居民膳食營養素參考量推薦孕期VD常規補充400 IU/d，可耐受最大劑量2000 IU/d[16]。多數專家認為，對于妊娠期VD缺乏的孕婦可補充1000～2000 IU/d，最大安全劑量是4000 IU/d[17]，但妊娠期補充大劑量VD的安全性仍有待進一步研究[18]。VD補充過量容易造成中毒，危害母兒健康。故本研究實驗組給予1200 IU/d，對照組給予400 IU/d。

GDM增加了妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫、早產、巨大兒等并發癥的發生率，嚴重威脅母嬰近遠期健康[19-20]。目前比較公認的是GDM孕婦不良妊娠結局與其高血糖密切相關，因此血糖控制是GDM治療的關鍵。本研究中，研究組孕婦的妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫、早產、產后出血、產鉗助產率、新生兒窒息與巨大兒發生率均低于對照組（P<0.05），這也從另一方面提示補充VD有助于GDM孕婦血糖控制，改善母嬰預后。兩組的剖宮產率比較差異無統計學意義，分析可能與部分孕婦因心理因素要求剖腹產有關。

綜上所述，補充VD聯合MNT能夠有效改善GDM孕婦血糖控制水平，降低不良妊娠結局的發生率。

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（收稿日期：2019-01-11? 本文編輯：祁海文）