ROSE引導診斷支氣管類癌一例

陳世平 朱祎娜 金 寧 崔 進 秦 湧 沈 紅

支氣管類癌是一種低度惡性的原發性肺支氣管腫瘤，國內報道尚不多，約占肺惡性腫瘤的1%～2%[1]。由于向管腔內生長的類癌表面覆蓋完整的上皮細胞，支氣管鏡活檢陽性率僅50%[2]，臨床極需提高它的診斷率。近年來，國內快速現場細胞學評價(ROSE)技術在介入呼吸領域嶄露頭角，對臨床取材、診斷提供了幫助。現對我科在2017年12月收治的1例經ROSE引導支氣管鏡活檢、病理確診的支氣管類癌患者的臨床資料進行回顧性分析，并復習相關文獻，以提高對該病的認識及診斷技術。

病例資料

患者，女性，47歲，因“咳嗽咳痰1月”于2017年12月23日入院。患者一月前無明顯誘因出現咳嗽，白天次數較頻繁，夜間不明顯，咳少量白痰，無黃痰，無發熱，無氣喘，無胸悶心慌，無反酸嘔吐等。20 d前患者曾在外院查胸片“未見明顯異常”，胃鏡示“反流性食管炎”，予口服抗菌藥物、抑酸、止咳等治療癥狀無改善。患者于2017年12月21日至我院就診，查胸部CT示“左主支氣管分叉處管腔內結節影”，并收入院。患者既往無特殊慢性病史，無手術史，無煙酒史，無藥物過敏史，無家族遺傳疾病史，育有一女，半年前絕經。

入院查體：T 36.7 ℃，P88次/min，R18次/min，BP130/70 mmHg，神志清，呼吸平穩，淺表淋巴結未及腫大，唇紅，胸廓無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心律齊，心界無擴大，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血尿糞常規、生化全套、心肌酶譜、凝血常規、腫瘤指標全套、呼吸道病毒九項抗體檢測、結核感染T細胞檢測、甲狀腺功能、輸血常規均正常范圍，痰培養陰性。冠狀動脈CTA未見異常。胸部CT(圖A)：左主支氣管分叉處管腔內結節影，縱膈、肺門未見增大淋巴結或腫塊，兩肺陳舊性病灶。患者于2017年12月25日行支氣管鏡檢查，鏡下(圖B)見左主氣管腔內一紅色新生物，表面光滑，血供豐富，未見壞死；左主氣管腔大部分未阻塞，支氣管鏡(型號OLYMPUS，BF260)能通過。于此處行3次活檢，ROSE采用印片法，將干燥后的玻片依次在Diff-Quick A、B、C染色液中染色，玻片浸入染色液中，上下提動。清洗后讀片示細胞大小較一致，條索狀無序排列，細胞體積小，細胞核圓形、增大，核仁不明顯，胞漿稀少，嗜雙色性，形態學表現溫和，提示為類癌細胞學特點(圖D-F)并顯示標本適用，送至病理，告知病理科醫師初步判斷并指導下一步免疫組化。病理(圖C)：典型類癌。免疫組化：Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、Vim(灶+)、CD34(血管+)、CK7(-)、SMA(-)、Calponin(-)、DES(-)、LCA(-)、Ki67(約2%+)。該患者后轉至江蘇省人民醫院行支氣管鏡下氬氣刀切除新生物治療，術后病理及免疫組化診斷與我院一致。

圖1患者胸部CT，支氣管鏡檢查，病理圖；注：A：胸部CT示左主支氣管分叉處管腔內結節影；B：支氣管鏡下見左主氣管腔內一紅色新生物；C：瘤細胞呈巢狀排列的病理圖(HE×100)；D-F：ROSE顯示細胞大小較一致，細胞核圓形，提示為類癌細胞學特點(圖DE：Diff-Quick×400，圖F Diff-Quick×100)

討 論

類癌是一種多器官疾病，最常見于胃腸道，原發于肺支氣管者少見[3]。統計我院近十年的病理資料顯示，診斷類癌的僅26例，其中胃腸道類癌21例，卵巢類癌2例，胸腺類癌1例，支氣管類癌2例。本例為我科診斷，另1例為2011年胸外科手術后病理診斷，可見其發病率很低。

支氣管類癌起源于支氣管黏膜上皮及腺體的嗜銀細胞，臨床表現尚無特異性，主要與腫瘤的發生部位相關[4]。約3/4為中央型，余1/4為外周型[5]。中央型者可表現為咳嗽、咯血、氣道阻塞、呼吸困難或因阻塞性肺炎所致發熱、咳黃膿痰等；外周型者多無癥狀常于體檢時發現。因嗜銀細胞內有神經分泌顆粒，能合成、貯存、分泌多肽類激素和神經胺，所以少數類癌伴有內分泌代謝綜合癥。胸部CT能顯示腫塊的大小，形狀，肺門、縱膈淋巴結有無腫大，以及阻塞性肺炎、肺不張等。典型胸部CT表現為“冰山”征象[6]，即支氣管腔內有腫塊生長，腔外也有大病灶，臨近支氣管狹窄、變形、阻塞。外周型表現為周圍肺組織類圓形腫塊，邊緣光滑、毛刺少。典型的“冰山”征象在臨床上較為少見。無論是中央型還是外周型，僅通過臨床及影像學表現是無法與常見肺惡性腫瘤區別的，難以確診。本例患者以呼吸道癥狀為主，無明顯內分泌代謝綜合癥表現；腫塊為單純的腔內生長型，腔外、淋巴結均未累及，需依靠支氣管鏡檢查病理確診。

ROSE技術在歐美等發達國家已得到廣泛使用，而我國剛剛起步，只有天津、山東、江蘇等少數地區開展[7]，國內有關ROSE應用于臨床的報道甚少。我院呼吸科自2014年逐步開展了這項技術。ROSE包括C-ROSE(cytological ROSE，快速現場細胞學評價)和M-ROSE(microbiological ROSE，快速現場微生物學評價)，前者為主要方面。C-ROSE指對穿刺、活檢、刷片等取得的標本進行快速細胞學評價、分流及初步診斷，以指導操作者取材并進行下一步操作[8]。其操作時間短，三分鐘內能給出判讀，適合現場使用。它的優點是：評價樣本量充分性、提高活檢的診斷率、降低活檢次數、減少侵襲，避免因樣本不適用而致支氣管鏡重復檢查、幫助提供下一步檢查線索等[9-10]。

由于嗜銀細胞分布于支氣管黏膜上皮的基底層，類癌表面因覆蓋完整的上皮細胞，活檢太淺會致支氣管鏡活檢陽性率低；活檢太深又因類癌血供豐富有大出血的風險，曾有專家建議在手術室活檢以便大出血后的搶救，可見對支氣管類癌行支氣管鏡活檢很有講究。多數患者因支氣管鏡取樣失敗需反復取樣或依靠手術病理確診。本院另一例類癌患者就是通過手術確診的，當然也增加了患者創傷風險和費用。但通過ROSE技術能快速評價樣本量的充足性提高支氣管鏡的診斷率。常規支氣管鏡活檢5～6次甚至更多才能確保標本陽性率，本例患者只活檢了3次，正是因為采用ROSE，我們發現了相對溫和的類癌細胞，判斷標本適用、充足并可診斷，指導氣管鏡操作醫師停止進一步取樣，從而減少活檢次數，避免反復活檢并發大出血的危險性，提高了患者活檢的診斷率及安全性。正如ROSE創始人，意大利著名氣管鏡專家Marcianò教授，以30年實踐經驗對ROSE的理解[11-12]，即“5S”：采樣(Sampling)、涂片(Smearing)、染色(Staining)、看(Seeing)、說(Saying)；這種方法具有3“S”優點：簡單(Simple)、快速(Swift)、安全(Safe)。這看似簡單、很小的技術，卻能發揮大作用，極大地造福于患者。

支氣管類癌最終確診需依靠病理及免疫組化。類癌分為典型和不典型兩大類，2004年WHO肺腫瘤分類定義：核分裂<2個/10高倍鏡視野并無壞死為典型類癌，核分裂2～10個/10高倍鏡視野或伴有壞死為不典型類癌[13]，后者約占10%。免疫組化標記CgA、Syn、CD57、CD56呈典型的強陽性，CD199也在許多類癌中表達；Ki67是鑒別類癌不同亞組最有價值的標志物，通常典型類癌Ki67≤5%，不典型類癌Ki67>5%[14]。本例病理免疫組化符合類癌，Ki67約2%+，為典型類癌。病理分型與患者預后息息相關，典型類癌惡性程度低，淋巴結及遠處轉移率低，治療后5年生存率達90%；不典型類癌惡性程度相對高，出現淋巴結及遠處轉移率高，中位生存期為27個月，患者往往死于遠處轉移[4]。多年來，一致認為手術切除是治療支氣管類癌的主要方法，近年來，創傷小、安全性高的經支氣管鏡介入治療技術越來越多地應用在類癌治療方面。對于未超過氣管壁的腔內型腫塊，支氣管鏡下切除同樣可以達到治愈的效果[15]。本例為單純腔內型支氣管類癌，治療上選擇了經支氣管鏡介入治療方案。

總之，支氣管類癌臨床發病率低，因惡性程度低總體預后較好。僅從臨床及影像學表現難以確診，確診需依靠病理及免疫組化。因其生長特點致支氣管鏡活檢陽性率低，應用ROSE技術有助于指導取樣，保證樣本充足性，能提高支氣管鏡的診斷率，減少活檢次數，降低支氣管鏡并發癥，減少不必要的手術風險。一旦確診，可根據患者腫瘤生長具體情況選擇經支氣管鏡介入治療或手術治療。