基于敘事醫學的人文醫院建設思考

文/郭蓉娟

醫學的人文呼喚成為當今時代最強的聲音。醫學人文如何在醫院落地？有什么樣的方法？答案一個是敘事醫學，一個是中醫學的人文關懷，以此來實現以人為本，和諧關愛的人文醫院建設。

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談到醫學，我們聽到最多的是疾病，是技術，是證據，是干預，是護理，是救助，缺少的是人，是關愛，是故事，是敬畏，是溝通，是拯救。現在醫院里醫療技術越來越強，但是人文和精湛的技術相比，卻越落越遠，醫患矛盾越來越突出。導致這樣的原因，主要是醫學教育里，更多的是注重生命醫學知識的灌輸，卻忽略了醫學人文精神的培養；在社會很多教育體系中，看到更多的是重視技術的進展，卻忽略了人文的關懷，講了各種技巧和技術，溝通的技能卻是缺失的。這些原因也導致了生物醫學模式到心身醫學模式遲遲不能普及。

1977年美國的恩格爾教授在科學雜志上發表文章，呼喚新的醫學模式，對生物醫學模式提出挑戰，批評了生物醫學模式的局限性，提出新的醫學模式。我們知道對生物醫學模式，人類只能解決 1/3的問題，如果加入了生物-心理-社會的醫學模式，尤其是今天朝向健康，朝向全鏈條、全生命周期的時候，生物、心理因素的加入會使醫療的翅膀飛得更遠。

由此可見，人文是醫學的另一只翅膀，世界醫學教育聯合會宣言指出，所有的醫生必須學會溝通和人際交流的技巧。缺少共鳴，應當看作是技術不夠，是無能的表現。要強調醫生的人文關懷，人文能力培養的重要性。我們知道人文是非常重要的，如何讓它落地，敘事醫學便是很好的載體。敘事醫學出現以后，使人文有了落地的工具，它是人文落地的技術手段。因為敘事醫學是人人都能學會的，是每個醫生都應該掌握的能力。自它產生以后，對當今醫學的巨大促進作用顯而易見，所以在我國也很快地推廣開。

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敘事醫學的概念是在2001年由美國的麗塔·卡蓉提出，就是有敘事能力的醫生所實踐的醫學。醫生有敘事的能力。什么叫敘事的能力？就是能認知吸收解釋和被疾病的故事感動的能力，有這樣能力的醫生，所從事的醫學就是敘事醫學。

通過文學的敘事能力培養，醫生能夠重現高超的傾聽、觀察、發現潛臺詞背后隱藏的信息的能力，從而使醫生能更加設身處地、發自內心的為患者思考。通過敘事醫學能力的培養，可以緩解醫院內部多種緊張關系，比如說醫生和患者之間的矛盾，醫生和護士之間的矛盾，醫生和醫生之間的矛盾以及上下級之間的矛盾，通過這一素質的培養，醫院里的各種矛盾都有可能緩和。

敘事醫學倡導以患者為中心的有溫度的醫學模式。我們都知道病人有病和痛，病是客觀的，是現實可測量的，可檢查的，現在醫學要遵循的，針對的是病，但是病人更多的是痛，痛是主觀的，是可體驗的，是可敘事的，可共情的，可理解的，這是在醫院被容易忽略的地方。心身醫學模式要求下，循證醫學要敘事化，各種的循證，真正在執行的時候要針對個人，要有敘事化。敘事醫學是我們實踐人文關懷的方法、技術，要循證化，要形成可推廣、可復制的模式，這就是當今的循證醫學敘事化，敘事醫學循證化的方向。

敘事醫學核心的理念是共情，共情就是能站在患者的角度，去體驗患者的心情，去體驗患者的思想和行為，甚至他的痛苦。共情是醫患關系的基礎，敘事醫學還有一個非常重要的理念就是反思，反思工作中的不足，讓患者反思自己行為中的缺陷。總之感悟、反思是敘事醫學非常重要的能力。

另外敘事醫學還有一個特點就是歸屬，臨床工作表面是人和病的關系，本質上是人和人的關系，看病不是醫療行為，而是人際交流行為。醫生要把醫療行為，看作是一種特殊的人際交流，在這個理念下，你會創造出許許多多的方法和模式。

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醫學人文教育已經在歐美發達國家非常普及，在中國近幾年也發展非常迅速，北京中醫藥大學東方醫院和北京中醫藥大學把敘事醫學納入了醫學生教育體系，敘事醫學雜志也應運而產生，規培的敘事醫學教材即將出版。總之，醫學的人文關懷有了敘事醫學這個工具，會使它能更好地落地。

人的精神心理世界，包括人格，知、情、意，即認知、情緒、意志力。社會各種應激，通過人的認知評價，如果跟你內心的需求是一致的，你就會產生正向的情緒，引導你積極的正向的行為，如果同樣的事件，評價和內心需求不一致，會產生負性情緒，帶來消極被動的行為。不管是普通人的情緒還是病人情緒的產生，有一個叫 ABC理論，A是刺激元，B是人對刺激元的理解，C是產生的效果。外界的刺激跟產生的結果中間有一個人的判斷在里面，不同的人，需求不一樣，得到的情緒就不一樣。

如何改變人的情緒？改變患者的情緒，包括員工的負性情緒，重要的是改變他的認知。出現負性情緒最主要是認知，固執在一個想法，不能多角度看問題，才導致情緒。所以通過心理學的知識，會知道不管是患者的情緒，還是員工的情緒，都是可以變的，都是能把負性情緒通過各種方式，改變為正向情緒，有了正向情緒才有積極的行為。

通過敘事醫學和心理學知識的培養加強人文醫院建設。醫院里軀體疾病占 1/3，心理疾病占 1/3，心身疾病占 1/3，應當將敘事醫學的培養當作重要抓手。通過敘事醫學的啟迪，讓醫生認識到語言的撫慰，故事的啟迪，跟手術刀、藥片是一樣的，有時比他們更重要。也認識到照顧比治療重要，陪伴比救助重要。進而通過這個理念，拓展醫生的一言一行，改善醫院的流程，醫院的環境，醫院的文化，醫院的方方面面。讓醫生明白治療不僅僅是手術刀和藥物，在這個理念下，醫護人員的行為也會自動的發生改變。

攝影/方臨明 中國科學院大學附屬腫瘤醫院

其次是中醫的人文關懷，中醫是精準防治的特色，中醫的整體觀是形神并調的整體觀，是精準整治，朝向全生命周期的、朝向健康的非常重要的手段。中醫歷來講醫乃仁術，醫者仁心。中醫在形和神里非常重視神，神對健康，對疾病起到很大作用。一個人的精神對防病非常重要。檢查疾病上，中醫特別強調醫生要從容，要上知天文，下知地理。不了解病情，不了解病人背后的故事，是醫生容易釀成錯誤的原因。總之，中醫從兩千年《黃帝內經》中就強調醫生要懂得人情世故，要懂得人的心理社會的知識。

在治療上，中醫強調 “凡刺之真，必先治神”。養生保健里還提出“粗守形，上守神”。對精神的調養，比吃什么，喝什么還要重要。唐代孫思邈的要求，第一是精，要求醫生要有精準的醫術，認為醫道是“至精至微之事”；第二是誠，要求醫生要有高尚的品德修養，有“見彼苦惱，若己有之”。感同身受的心，要有策發“大慈惻隱之心”，進而發愿立誓“普救含靈之苦”。新型的人文醫院建設，通過敘事醫學，能夠使臨床取得療效，如果將敘事醫學和中醫人文關懷相結合，臨床療效會進一步提高。

（根據郭蓉娟副院長在2019年中國醫學人文大會上的講話錄音摘編）