1例胸腔鏡下雙側肺腫瘤同期手術的手術配合

摘要：總結了1例胸腔鏡下雙側肺腫瘤同期手術的手術配合。患者同時行雙側肺腫瘤手術，雖然于胸腔鏡下手術，但相對于單側手術，手術時間長，肺功能損傷大，體位變化頻繁，因此手術護士充分的術前準備和精湛的手術配合是手術配合的重要保障。本文分別從患者術前訪視和物品準備，術中體位管理、術中物品的管理、引流管的護理及標本處理等方面進行分析。患者手術順利術中出血約100 ml，呼吸血壓平穩，麻醉滿意，術后予以補液預防感染化痰對癥治療，患者恢復良好。

關鍵詞：肺腫瘤;同期;胸腔鏡

隨著民眾健康意識的增強以及高分辨率CT的發展應用，越來越多的雙肺結節被我們所發現[1]。理論上雙側同期手術治療方案最理想，但其手術創傷較大，圍術期風險較大，故多數臨床中心采取分期手術[2]。相比分期手術，同期手術可以一次解決兩側病變，減少患者二次手術的痛苦，節省了醫療資源，更重要的是降低了分期手術所造成的腫瘤進展風險。我科于2019年2月行一例胸腔鏡雙側肺腫瘤手術，現匯報如下。

1病例介紹

患者女，72歲，因“體檢發現兩肺磨玻璃結節病變四年”，于2019年02月07日以“左肺占位性病變 右肺占位性病變”收住入院。患者既往有高血壓史二十余年，自服藥物治療，血壓控制平穩。有糖尿病史二十余年，自服藥物治療，血糖控制平穩。入院檢查肺部增強CT示左上肺GGO，右上肺斑片結影，右肺中葉及左肺少許慢性及陳舊性感染灶。患者于2019-02-13在全麻下行胸腔鏡下胸腔鏡下右上肺楔形切除術+左上肺葉切除術+縱膈淋巴結清掃。病理報告右上肺微浸潤性腺癌，左上肺腺癌。

2護理

2.1術前護理

2.1.1做好術前訪視

收集患者一般資料、過敏史、手術名稱、經濟狀況等。患者入院后查空腹血糖：10.35 mmol/L，內分泌科會診后改諾和銳早22 u 晚18 u皮下注射，口服捷諾維100 mg每日一片，監測三餐前血糖及餐后2小時血糖。餐前血糖控制在4.1 mmol/L～7.1 mmol/L，三餐后2小時血糖，控制在5.6 mmol/L～11.1 mmol/L。告知患者血糖控制的重要性，糖尿病會增加手術的難度，提高手術后并發癥的發生率[3]。聽從醫囑控制血糖在安全范圍內，能夠有效的降低手術并發癥的危險。同時要做好術后血糖的控制，有利于傷口的愈合術后身體的恢復。患者因肺部手術涉及呼吸循環系統改變，術后易發生肺部感染，肺不張等并發癥[4]，因此術前檢查患者的肺功能測定與動脈血氣分析有無異常。囑患者繼續進行縮唇呼吸訓練，鍛煉深呼吸有效咳嗽。了解患者的心理狀態與對手術的相關知識的了解程度，并予鼓勵性語言，增強患者的自信心。

2.1.2做好手術物品準備

在腫瘤切除時，手術器械隨時可能被惡性腫瘤細胞污染，不經處理再次使用會形成攜帶一脫落一種植鏈。因此做好術前儀器設備準備，包括2把高頻電刀、2把超聲刀以及2份胸腔鏡手術器械等，防止因器械準備不足而引起腫瘤細胞的種植轉移[5]。為防止術中大出血備好開胸器械物品。根據主刀醫生的喜好準備好腔鏡切割縫合器品牌，檢查所有物品是否已經滅菌，均處于備用狀態，避免人為因素延緩手術。

2.2術中配合

2.2.1體位管理

患者身高156 cm，體重78 KG，預估手術時間4小時，巡回護士在患者雙側臉頰噴3M液體敷料，雙側髖部及肩部貼上3M泡沫壓瘡敷料，防止壓瘡的發生。患者先安置左側臥位90度，頭部下墊一頭圈，腋下距肩峰10 cm處墊軟枕，做好臂叢神經以及血管的保護。避免固定檔板壓迫腹股溝，導致下肢缺血或深靜脈血栓的形成。下肢固定在膝關節上5 cm處，防止損傷腓總神經。安置好患者體位后再次對患者的局部受壓部位進行評估，在保證體位穩定的同時盡可能減少對軟組織和神經的干擾造作[6]。術中調節手術床時需密切觀察，防止體位移位，導致重要器官受壓。患者做完一側肺腫瘤手術麻醉醫生查看患者動脈血壓92～102 mmHg/51～72 mmHg，血氧飽和度100 %，心率61～78次/分，發起翻身指令并拖住患者頭頸部，手術醫生巡回護士三方共同將患者安置平臥位，檢查患者受壓處皮膚無破損，髖部皮膚略紅，壓之皮膚發白。再次更換體位前查看患者血壓血氧飽和度及心率平穩，將患者重新安置右側臥位。因右側胸腔有一操作傷口及引流管，擺放體位時，在胸引管上下各放一小軟墊，將引流管懸空，保證引流通暢。手術結束將患者安置平臥位，正確的約束患者，防止患者因麻醉恢復期躁動發生墜床。

2.2.2術中物品的管理

巡回護士器械護士術前共同清點手術中所使用的各種器械，包括手術紗布、縫針、器械等數目，同時做好記錄。術中及時擦拭器械的血跡，保持器械臺面的干凈，嚴格區分有瘤區和無瘤區，防止腫瘤細胞的種植轉移。洗手護士將使用過的器械物品進行密封打包放置于手術間門外。洗手巡回護士共同查看房間沒有遺落的物品后洗手重新鋪無菌臺面。

2.2.3引流管的護理

肺部手術需要常規放置胸腔引流管，利用重力原理，將胸腔內的積氣積液進行引流。患者先行右側胸腔鏡手術后于第五肋間放置胸腔閉式引流管一根，洗手護士建議醫生加強縫線固定，Y型紗布敷料覆蓋后用透明貼膜粘貼，防止行另一側手術時敷料脫落潮濕。醫生將引流管緊密連接在Thopaz機器上[7]，觀察流速數字。巡回護士在患者更換左側側臥位后查看管道有無折疊扭曲受壓，妥善安置引流管機器，查看數值是否正常。患者在行側肺上葉術后于腋后線第七肋間放置一引流管，妥善固定兩側管路，密切觀察引流液的顏色性質量。

2.2.4 標本的處理

患者行雙側肺腫瘤同期手術，術中標本過多，手術室護理人員在工作中必須提高對標本管理的認識并嚴格執行各項標本管理制度，才能有效的保證手術標本。術前洗手護士仔細閱讀病例，根據病情及術式預先準備各種型號病理標本袋。標本產生后洗手護士立即與主刀醫生核對標本的來源。巡回護士根據切除組織填寫標本袋標簽，填寫標本名稱時要與手術醫生唱對并確認無誤后填寫。需要術中冰凍的標本立即送檢，在標本袋上注明左右側，并在標本袋上用記號筆標記R或L以防混淆。術中清掃左肺淋巴結第5組、10組及11組，巡回護士立即放置在合適的標本袋內，做好詳細標記，防止混亂，并用橡皮筋捆綁放置在治療車下層。手術結束，巡回護士將術中冰凍標本與常規病理標本逐一與手術醫生核對，手術醫生根據所切除的標本完善病理標本申請單，洗手護士與手術醫生共同將標本及病理申請單送至標本處置室進行登記核對[8]。

2.3術后處理

在患者床旁守護患者，患者胸腹部及膝上5 cm處進行約束，密切觀察患者的生命體征，對受壓皮膚的情況進行觀察，等患者拔除氣管插管及動脈監測管路后與麻醉師、手術醫生一起將患者送至麻醉恢復室，與復蘇室老師做好交接工作，查看患者全身皮膚情況，引流管是否通暢，切口敷料是否干燥等。

3 討論

在患者術前做好訪視工作以及準備相關的器械，術中做好手術配合以及術后做好患者的處理是保證胸腔鏡下雙側肺腫瘤手術成功的關鍵。巡回護士通過自身所具備的較強的組織能力以及應變能力，同時做好各種器械的準備，進而大大縮短了此次手術所需要的時間，保證手術能夠順利開展。器械護士對手術操作步驟的熟悉程度高，在術前提前準備好手術各階段所需的器械，同時將器械準確無誤的遞交到術者手中。術中嚴格區分有瘤區和無瘤區，防止腫瘤細胞的種植。通過術前、術中以及術后的各項操作的配合，保證了此次患者的手術順利。

參考文獻：

[1]Nakata M， Saw-ada S， Yamashita M， et al Surgical treat-ments for multiple primary lung adenocarcinoma of the lung. Ann Thorac Surg， 2004， 78（4）： 1194-1199.

[2]Matsuge S， Hosokawa Y， Satoh K， et al. Surgical treatment for bilateral multiple lung cancers. Kyobu Gekagt; 2000， 53（2）： 89-94.

[3]李莉. 對胸外科腫瘤合并糖尿病患者圍術期護理的探討[J]. 中國保健營養，2013，23（7下旬）：37-45.

[4]夏廣梅，李春紅，樊桂蓮. 品管圈活動降低開胸肺葉切除患者肺部并發癥的效果分析[J]. 當代護士，2014，22（4）：45.

[5]周滋霞，顧則娟，宋謹. 無水乙醇滅活腫瘤細胞對手術器械清洗效果的影響. 齊魯護理雜志社，2013，18（12中）：11-13.

[6]呂霞，三級監控模式在壓瘡護理關口中的應用[J]. 護士進修雜志2010，25（13）：1175-1177.

[7]洗美蘭. 兩種胸腔閉式引流方法治療自發性氣胸的臨床觀察[J]. 中國現代醫生，2014.52（9）：28-30.

[8]劉麗麗.手術病理標本的安全管理.飲食保健，2018，5（24）：126.