閉合性跟腱斷裂的治療方法進展研究

摘要：目的：研究分析閉合性跟腱斷裂后的治療方式，為臨床提供依據。方法：通過計算機查閱跟腱斷裂治療的相關文獻100余篇，學習分析各種跟腱斷裂治療的方法，對比各方法的優劣。結論：閉合性跟腱斷裂后的手術切口部位、縫合方式多種多樣，但是微創手術配合傘式經跟骨縫合有刀口小、并發癥少、能早期康復鍛煉、跟腱功能恢復好等特點值得推廣。

關鍵詞：跟腱斷裂;微創手術;傳統開放手術

前沿：跟腱是人體最粗壯的肌腱，長約15cm，一端連小腿后方比目魚肌和腓腸肌，另一端連接跟骨上，能使足趾屈（腳向下彎），起著跑、跳、行走等重要的運動功能。由于人們進行戶外工作和體育鍛煉的機會增加，閉合性跟腱斷裂發病率到達0.18‰，尤其是青壯年男性，已經嚴重影響到人們的日常生活和工作，固好的治療方式對跟腱斷裂非常重要。

跟腱斷裂主要分為由于外傷所致的開放性跟腱斷裂和間接外力導致的閉合性跟腱斷裂。開放性跟腱斷裂的治療方法一般為，對于無組織缺損者，進行跟腱皮膚一期縫合;合并皮膚缺損者，清創后予以皮瓣轉位一期修復或二期皮瓣修復;皮膚及跟腱均缺損者，先修復跟腱缺損，二期皮瓣轉位覆蓋創面。對于開放性跟腱斷裂患者，需要根據跟腱區組織損傷的具體病情制定不同的治療方案，盡量重建跟腱功能，恢復皮膚的完整性。

跟腱退行性改變是許多閉合性跟腱斷裂的主要原因，反復的超負荷運動導致跟腱發生最終質的改變，上下劇烈運動有可能會撕裂或拉斷跟腱，有研究表明跟腱損傷發生率在專業跑步者、籃球、排球、羽毛球等運動中每年可達到7%-9%。閉合性跟腱斷裂治療分為保守治療和手術治療。保守治療有療費用低，不開刀的優點，適用于高齡的對踝關節功能要求低的老年人或者有手術禁忌癥的病人。但保守治療因其明顯的高于手術治療的再跟腱斷裂率，并不作為閉合性跟腱鍛煉的首選方法。

手術治療相對于保守治療具有再斷率低、跟腱功能恢復較好等特點，對大多數患者適用。手術治療又分為傳統切開手術和微創小切口或者經皮微創手術。早期開放性切開手術具有直觀、對合較好、縫合強度有保障等優點。傳統開放式切口方式有后正中縱行直切口、內側縱行直切口、外側縱行直切口、后正中縱行“S”形切口、橫行弧形切口、跟腱橫行“Z”切口、內測“L”形切口。有學者研究證實，由于跟腱后部血液少，恢復慢，傳統的后正中縱行直切口容易造成切口不愈合、延遲愈合、切緣壞死、切口感染、竇道形成、跟腱外露、跟腱黏連、跟腱斷裂和腓腸神經損傷等并發癥，后正中縱行“S”形切口和內測“L”形切口解決了傳統的后正中縱行直切口張力過大，局部血液供應貧瘠和皮膚皺褶嚴重等問題，有效的減少了切口不愈合感染、二次鍛煉等并發癥的幾率[1-2]。國內外多篇文獻認為開放性切開手術可以降低再斷率，但是術后需石膏固定制動6-8周，不能早期鍛煉，增加患者心理負擔，增加了術后并發癥發生率。1977年以來，Ma和Griffith等學者提出了微創經皮縫合修復急性閉合性跟腱斷裂的新的手術方法，相對于傳統切開縫合手術并發癥少，住院時間少，鍛煉時間早，近期療效好等特點。早期微創手術治療容易損傷腓腸神經，引起患者感覺異常，且這種并發癥因微創手術的固有特性，不能清楚暴露腓腸神經而無法有效避免。但隨著外科醫師的技術的熟練;各種縫合方式的改進和內窺鏡等技術的運用，微創手術下腓腸神經損傷的并發癥已大大降低[3]。國內外多數學者已經研究證實，微創手術相對于傳統切口手術治療閉合性跟腱斷裂具有手術時間短、手術出血量少、刀口小愈合快、對皮膚損傷少相對美觀、康復鍛煉時間早、切口感染等并發癥少等優點[4]。

跟腱斷裂的端對端縫合方法多余60種，傳統切開主要包括，krakow、bunnell和改良kessler縫合法，微創手術主要包括改良ma-griffith術，achillon跟腱吻合器等縫合法。多種縫合方式對于手術帶來選擇困難，因不同的縫合組合修復后第1至第21天之間的效果差異明顯。

早期康復鍛煉。有研究證實早期功能鍛煉不僅可提高跟腱功能，而且不增加再次斷裂率。早期功能鍛煉可以提高修復后跟腱的生物力學特征，多數學者認為早期功能鍛煉可以有效促進跟腱周圍的神經的再生，從而促進跟腱愈合。跟腱本身不具有收縮能力，但具有很強的耐壓抗張力和抗摩擦的能力，在組織形成蛋白分化的過程中及細胞和組織進行立體培養的過程中，若不施加一定的機械刺激，就得不到具體所需要的功能組織，跟腱的修復不只是腱細胞的作用，而且還有賴于機械環境。但是各種縫合組合技術一般都很難達到術后早期功能鍛煉的目的，加沙特特·杰力勒在實踐中提出傘式經跟骨縫合法（Yurt-bone縫合）根據跟腱生物力學三維立體結構，似降落傘在空中呈流線型而弧形走線，縫合時就回避了剪切角，四柱立體結構縫合而分力充分，形成力學上幾何不變結構體系，抗扭矩、剪切能力特別強，組合應用腱周交叉縫合法承載能力特別高，術后無需石膏固定，利于術后早期康復鍛煉。

結論：傳統開放性治療閉合性跟腱斷裂具有不能早期鍛煉、恢復慢和并發癥多等特點。經皮微創或者小切口微創手術配合經跟骨傘式縫合，術后就可鍛煉，無需石膏固定，患者心情愉悅，術后并發癥少，跟腱功能恢復好等優點，值得在臨床推廣。

參考文獻

[1]李成磊.閉合性跟腱斷裂“S”形切口與傳統直切口手術的療效比較.河北醫科大學碩士畢業論文.2014

[2]巴塔，劉曙光，那兒曼·啊甫.傘式經跟骨縫合法治療閉合性跟腱斷裂的臨床研究.新疆醫學，2013，43：46-49

[3]唐喜來，戴剛，陳光興，等.關節鏡輔助下經皮Kessler縫合法修復新鮮閉合跟腱斷裂[J].中華創傷雜志，2006，22（7）：502-505.

[4]商曉軍，朱亞平，韋兆祥.閉合性跟腱斷裂微創腱皮縫合的遠期療效觀察.中國矯形外科雜志2007;15（18）：1371-3.

作者簡介：林柏松，研究方向：體育教育訓練，講師 " " 通訊作者：張培，新疆師范大學