俯臥位通氣治療小兒肺炎并發呼吸衰竭50例效果觀察

摘要：目的：針對小兒肺炎的并發癥呼吸衰竭情況進行分析，探討俯臥位機械通氣對肺炎并發呼吸衰竭患兒氧合和肺力學的影響。方法：對50例肺炎并發呼吸衰竭患兒采取自身對照的方法分別仰臥位-俯臥位各4h，共8h，記錄并分析患兒呼吸機參數、動脈血氣和肺力學改變。結果：在呼吸機參數改變無顯著性差異的情況下，機械通氣患兒進行自身對照，俯臥位4h的pO2較仰臥位4h高（70.93±13.36MMhgvs66.43±11.86MMhg，plt;0.05）;俯臥位4h的氧合指數較仰臥位下降4.89±1.05vs5.20±1.14，plt;0.05），俯臥位4h的肺泡動脈氧分壓差較仰臥位減小（104.33±34.19MMhgvs121.80±36.40MMhg，plt;0.05）。俯臥位4h的潮氣量、每分鐘通氣量和肺動態順應性與仰臥位4h相比有改善（p=0.002，0.023，0.001）;俯臥位時氣管阻力同仰臥位相比無顯著性差異（p=0.060）。結論：機械通氣患兒采取俯臥位時較傳統仰臥位相比，可改善氧合、提高pO2和氧合指數及肺泡動脈氧分壓差，并可增加每分鐘通氣量和潮氣量，改善肺動態順應性。

關鍵字：俯臥位通氣;小兒肺炎;呼吸衰竭;效果觀察

引言

隨著我國社會的發展，工業發展速度不斷提高，導致近年來空氣質量的不斷下降，空氣中PM2.5不斷增加，霧霾等惡劣天氣出現頻繁。頻繁的霧霾天氣使呼吸系統疾病的發病率不斷提高，其中重癥肺炎是嚴重的呼吸系統疾病。重癥肺炎起病急、病情發展迅速，具有較高的致死率且會對其他系統臟器器官造成影響。由于患兒起病急、病情發展迅速的病情特點，目前臨床中常用機械通氣對患兒進行治療，且常規仰臥位呼吸機通氣時，即使吸入較高氧濃度治療效果仍不佳，因此，如何及時有效的改善患兒呼吸狀況是臨床研究的重點

1臨床資料

選擇肺炎并發呼吸衰竭患兒50例，均符合肺炎并發呼吸衰的診斷標準。均經胸部X線片或肺CT檢查可見肺部片狀滲出、實變或墜積性改變，并除外支氣管異物、肺結核、大量膿胸、氣胸、紫紺型先天性心臟病。其中男51例，女29例;年齡：lt;1歲37例，1～3歲22例，>3歲21例。并發顱內感染14例，中毒性腦病17例，先天性心臟病27例，心肌炎6例，中毒性腸麻痹4例。2通氣方法采用自身對照方法，先將患兒置仰臥位通氣4h，再轉為俯臥位通氣4h。不論何種體位，每2h拍背吸痰1次，若痰液自氣管插管內涌出則隨時吸痰。機械通氣期間用約束帶進行適當束縛，并給予咪達唑侖0.15Mg/Kg靜脈推注后每分2～4μg/Kg持續微量泵泵入鎮靜，或同時予嗎啡負荷量0.05～0.1Mg/Kg靜脈推注，繼以嗎啡每小時10～40μg/Kg輸液泵靜脈維持鎮痛。俯臥位時在頭顳側、前肩部、骨盆等處貼減壓墊防止壓瘡。

2結果

2.1不同體位呼吸機參數比較

在試驗中，呼吸機統一選用德國德爾格EviTA4呼吸機，通氣模式采用雙水平正壓通氣（BipAp），參數FiO2、RR、MAp和pEEp在俯臥位4h與仰臥位4h自身對照均無顯著性差異（p>0.05）。

2.2肺力學指標比較

①俯臥位對Mv和vT的影響：患兒俯臥位4hMv較仰臥位4h高（plt;0.05）;俯臥位4hvT較仰臥位4h高（plt;0.05）。②俯臥位對Cdy和R的影響：患兒采取俯臥位4h后Cdy值較仰臥位4h升高（plt;0.05）;俯臥位4h的R值較仰臥位4h低（p>0.05）。

3討論

盡管近年來對于小兒肺炎的治療取得了很大進展，但肺炎仍是導致小兒死亡的重要原因。俯臥位通氣在30多年前作為一種改善低氧性呼吸衰竭患者氣體交換的方法被提出，廣泛的生理學研究已經揭示了臨床改善的機制，包括改變了通氣和肺血流的分布等。但在小兒肺炎呼吸衰竭方面的研究并不多。sud等[在對1559例低氧性呼吸衰竭患者（包括成年人和兒童）隨機對照研究的分析中發現：俯臥位可以顯著提高pO2/FiO2。MARiA等在小鼠隨機對照試驗中亦發現：俯臥位通氣改善背部與腹部通氣血流比例，增加呼末容量與氧分壓。本研究結果亦顯示：在呼吸機參數設置無顯著性差異的情況下，俯臥位4h后患兒pO2較傳統仰臥位升高，d（A-A）O2及Oi下降，即：俯臥位通氣可顯著改善肺炎呼吸衰竭患兒的氧合狀態。俯臥位可改善氧合最主要的因素是改善通氣灌注比。跨肺壓是肺泡壓與胸膜腔內壓之差;因此，跨肺壓越大，肺膨脹度越大，更多的氣體被吸入肺內。仰臥位時，腹側的非下垂區域的跨肺壓力梯度大于背側，其結果是肺泡充盈不均勻[1]。仰臥位時，下垂的背側肺區（與非下垂區域比較）由于跨肺壓減少、肺心臟腹腔內容物的直接壓迫而膨脹不全。地心引力使肺背部閉陷的肺段灌注增加從而產生分流。俯臥位時，肺壓縮減少，胸壁和肺力學建立更均一的跨肺壓。以前膨脹不全的肺部因此充氣增加，此時下垂腹側新的膨脹不全區域相當小。在給豬機械通氣時，觀察到俯臥位通氣降低了下垂區域吸氣末的過度牽張，增加了非下垂區域的肺牽張，導致了牽張梯度的降低。另外，俯臥位時，肺的灌注更均勻。分流情況因此減少，通氣血流比例更合適。SUZUKI等通過7例健康志愿者核磁共振成像觀察不同體位對肺灌注的影響，發現俯臥位時肺灌注分布比仰臥位時更均勻。俯臥位時也因增加肺功能殘氣量促使肺泡復原，改善低氧性呼吸衰竭病人的氧合。俯臥位改善呼吸力學。本組資料顯示：俯臥位4h與仰臥位4h比較，MV和VT高，Cdy改善;氣道阻力雖有下降但無顯著性差異。俯臥位時，患兒胸腹部的順應性有所下降，但呼吸系統總的順應性卻增加，因而肺的順應性隨之增加。ALIK等報道俯臥位時氧合改善與胸腹順應性減小直接相關。順應性減小越多，氧合改善越明顯。仰臥位時，胸壁的胸骨部更易自由運動，而俯臥位時，該部位受壓移動性變小。這樣可以在俯臥位時促使形成全面均一的順應性，結果使通氣更均一。兒童胸壁的順應性比成人更高，因此俯臥位時氧合改善比成人更明顯且持久。

綜上可知，重癥肺炎患者以俯臥位通氣可減少對血流動力學影響，提高通氣效果。

參考文獻：

[1]張志強，馬海英，馮憲軍，等.重癥肺炎合并重度急性呼吸窘迫綜合征患者臨床特點與預后影響因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2018，26（6）：1297-1299.