乳腺癌根治術(shù)后患肢淋巴水腫的預(yù)防與護理

摘要：目的：通過對乳腺癌根治術(shù)后患者淋巴水腫早期預(yù)防，及時發(fā)現(xiàn)，積極采取護理干預(yù)措施，可以有效預(yù)防上肢淋巴水腫的發(fā)生，促進患者康復(fù)。方法：對術(shù)后患肢有計劃、有步驟的進行功能鍛煉、健康宣教、穴位按摩、手法引流及空氣壓力波的治療進行針對性的護理。結(jié)論：術(shù)后主動功能鍛煉、健康宣教、穴位按摩、手法引流及空氣壓力波的治療對預(yù)防乳腺癌患肢淋巴水腫有明顯的效果。

關(guān)鍵詞：乳腺癌;患肢淋巴水腫;功能鍛煉;護理

乳腺癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，在我國已居女性腫瘤的首位，近年來發(fā)病率呈逐年上升及年輕化趨勢，占全身惡性腫瘤的7% ～10%。乳腺癌根治術(shù)是最主要的治療方法[1] ，術(shù)式因切除患者胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴結(jié)及結(jié)締組織等，切除范圍廣，造成淋巴管的阻斷，造成瘢痕增生、患側(cè)上肢不同程度的精細(xì)運動及靈活性受限，主要表現(xiàn)在患肢淋巴水腫、疼痛，肩關(guān)節(jié)運動幅度受限、肌力下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。有文獻報道乳腺癌根治術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生率為24%-49%，并且發(fā)病率隨時間的推移而逐年增加。淋巴水腫是一種病程進展緩慢的但可導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾病，長時間水腫若得不到及時治療輕者可影響生活質(zhì)量，重者可形成殘疾 [2]。因此，有必要在淋巴水腫發(fā)生早期用不同的干預(yù)方法控制淋巴水腫發(fā)生，除改進手術(shù)方法外，術(shù)后早期為乳腺癌根治患者提供護理干預(yù)，對術(shù)后患者淋巴水腫自我管理行為進行教育指導(dǎo)，并在出院后進行康復(fù)鍛煉在預(yù)防乳腺癌淋巴水腫中同樣重要。

患肢水腫程度的判斷：測量上肢周徑是最常用的評價淋巴水腫的方法之一。測量部位：虎口、莖突、莖突上10 cm、20cm、30cm、40cm處。輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)大3 cm以下，多限于上臂近端。中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)大3～5 cm，水腫范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背。重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)大5 ciTl以上，水腫范圍影響到整個上肢，包括手指。

一、患肢水腫的預(yù)防及護理：

1、乳癌根治手術(shù)前做好健康宣教

責(zé)任護士詳細(xì)講解在乳腺癌手術(shù)后不同階段有計劃的進行功能鍛煉，每一步應(yīng)循序漸進，不可盲目進行，同時發(fā)放患肢功能鍛煉宣教手冊。術(shù)后根據(jù)傷口恢復(fù)情況，及早力所能及地、有計劃、有步驟地進行上肢功能康復(fù)鍛煉，可以促進上肢血液、淋巴回流及循環(huán)。反之，則淋巴管的再生遲緩，水腫持續(xù)時間較長。

2、實施五位一體模式，即乳腺癌患者術(shù)后的康復(fù)鍛煉由醫(yī)生、護士、康復(fù)師、患者及其家屬共同參與，在鍛煉過程中讓醫(yī)生告知患者鍛煉的重要性，由醫(yī)生、康復(fù)師、護士共同制作術(shù)后康復(fù)鍛煉操及標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)書，組織患者觀看乳腺癌根治術(shù)后不同階段的康復(fù)訓(xùn)練操，由護士有計劃的帶領(lǐng)患者進行康復(fù)訓(xùn)練，出院后由家屬監(jiān)督【3】。

3、功能訓(xùn)練

1）、術(shù)后早期功能訓(xùn)練伸指、握拳運動;旋腕運動;患側(cè)手捫對側(cè)肩及同側(cè)耳;梳頭練習(xí);健側(cè)手托起患側(cè)上肢作向上抬舉的動作，直到超過頭頂部;肩梯訓(xùn)練器：逐漸向上爬行患肢手掌越過頭頂，盡可能摸對側(cè)耳廓。加強肩關(guān)節(jié)活動，鼓勵患者自己進餐。當(dāng)傷口恢復(fù)不太理想時，以上部分活動要延后進行。

2）、術(shù)后1個月內(nèi)功能訓(xùn)練選用適宜的功能訓(xùn)練器如肩梯、滑輪吊環(huán)訓(xùn)練器和肩關(guān)節(jié)回旋訓(xùn)練器等進行功能訓(xùn)練，增加肩關(guān)節(jié)活動范圍及患肢功能。

3）、術(shù)后1個月后功能訓(xùn)練：如伸臂運動、擴肩運動、展肩運動、展臂運動、摸高運動等等，功能鍛煉中的注意事項乳腺癌術(shù)后功能鍛煉，強調(diào)的是循序漸進，每日進行3—5次，每次5—10nlm，逐漸加大訓(xùn)練力度【4】。

4、穴位按摩：穴位按摩取穴，內(nèi)關(guān)、尺澤、合谷、曲池、肩髃、肩髎、肩井;穴位按摩方法，根據(jù)中醫(yī)護理操作技術(shù)，采用點按法、揉法及點揉法對所選穴位進行按摩，按揉力度以患者稍感酸脹、耐受為宜，每天行穴位按摩一次，每個穴位1min，注意事項：手法輕重適宜，力度均勻柔和，隨時關(guān)注患者主訴，避免在患者饑餓飽食時進行操作。

5、手法淋巴引流：操作者以Foeldi[6] 編寫的關(guān)于手法導(dǎo)流的方法為藍(lán)本，遵循淋巴系統(tǒng)的解剖和生理通路，靈活應(yīng)用定位畫圈、匍匐前推、梭形輕壓、交替旋轉(zhuǎn)等手法沿淋巴液回流方向作輕柔的推壓，促進淋巴液和組織液的回流。

1）、激活淋巴結(jié)群：激活腹部深層淋巴結(jié)群時，操作者站在患者右側(cè)，患者平躺，中凹臥位，放松腹部做腹式呼吸，伴隨著患者呼氣操作者右手在肚臍右側(cè)輕壓，吸氣時，操作者手抬起，以此伴隨著呼吸在肚臍上下左右分別5 次輕壓，肚臍右側(cè)、上側(cè)右手輕壓;肚臍左側(cè)、下側(cè)左手輕壓;開通腹股溝淋巴結(jié)時，雙手在腹股溝處以指腹做固定旋轉(zhuǎn)。

2）、雙手依次在患肢上臂、前臂、手掌全面向心性輕撫。操作者手接觸患者皮膚時力度必須輕柔、緩慢（每個動作持續(xù)時間為1s），以輕輕帶動表層皮膚為宜，且順著淋巴流動的方向進行，從上臂開始，然后依次為前臂、手掌，5小次為一組，每個部位做3 組，纖維化部分可加做3 組。

3）、繃帶包扎：是該治療重要步驟之一，包扎后使肢體在運動和休息時都能持續(xù)地產(chǎn)生壓力加速淋巴和血液的充盈與排空。本治療使用某廠家淋巴水腫繃帶包扎專用套裝。第一步：用條形紗布包裹纏繞手背和手指，保證對手指和手掌的壓力治療;第二步：根據(jù)患肢長短裁剪筒型網(wǎng)套的長度，一般從手指指尖到肩峰長度的1.5倍為宜;第三步：考慮到繃帶對皮膚的壓力性損傷，在使用繃帶前在患側(cè)肢體環(huán)形包裹一層軟綿襯墊進行保護，手腕、手肘關(guān)節(jié)處需加厚3-4 層襯墊;第五步：繃帶包扎時繃帶需選用短拉伸6cm×5cm（2卷）、8cm×5cm（2卷）、10cm×5cm（2卷）型號的繃帶，治療者使用均勻壓力包扎，從患側(cè)手掌掌面（避開五指從手掌開始）向肩峰做八字層疊包扎，在八字包扎時需注意均勻的間距;在同等壓力下，上肢周徑大，承受壓力較小，手掌處周徑小，承受壓力較大，由此從手掌到肩峰產(chǎn)生由緊到松的梯度壓力差，加速淋巴和血液的運行。

護理人員應(yīng)用科學(xué)的方法，對不同的患者，制定有針對性的康復(fù)鍛煉，加強與醫(yī)生、患者、家屬之間的溝通，建立共同參與型的護患關(guān)系，對乳腺癌術(shù)后患者對患肢進行有計劃、有步驟地功能訓(xùn)練，穴位按摩，手法引流及早期使用空氣壓力波等等進行針對性的護理，明顯降低患者上肢水腫的發(fā)生率。術(shù)后主動功能鍛煉、健康宣教、穴位按摩、手法引流及空氣壓力波的治療對預(yù)防乳癌上肢水腫有明顯的效果。

參考文獻：

[1]吳在德，吳肇漢. 外科學(xué)【M】.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：311

[2]韓華.乳腺癌根治術(shù)與上肢淋巴水腫【J】.海南醫(yī)學(xué)，2005，16（9）：124-125

[3]徐潔.五位一體模式在乳腺癌患者術(shù)后康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用【J】.護士進修雜志，2017.6（32）：1034-10371985，36（2）：171-178.