一例青少年適應(yīng)性障礙咨詢的案例報(bào)告

本案例主要是對于一位因從校普通班進(jìn)入熏點(diǎn)班的學(xué)生由于抑郁心境、易激惹、煩惱為主要癥狀的適應(yīng)性障礙而進(jìn)行心理輔導(dǎo)。咨詢師通過分析其出現(xiàn)主要癥狀的原因以及家長提供的病史，做出評估診斷，通過六次心理咨詢，并運(yùn)用系統(tǒng)脫敏療法、認(rèn)知行為療法來幫助求助者解決面對應(yīng)激性問題，取得了較好的咨詢結(jié)果。

一、求助者的一般資料

來訪者宋某，女，16歲，某高中二年級重點(diǎn)班學(xué)生，無重大軀體疾病史，經(jīng)過調(diào)查，其父母無人格障礙和其他神經(jīng)癥性障礙，家族無精神疾病史。

二、求助者要求咨詢的問題

因患者在高中二年級分班考試中成績優(yōu)秀，從普通班進(jìn)入重點(diǎn)班學(xué)習(xí)后，感到成績不如他人，沒有朋友，自卑，近期出現(xiàn)不愿與人交流，對家人冷漠，疏于料理個(gè)人生活衛(wèi)生，易激惹，有輕微自傷行為，以上狀態(tài)已持續(xù)三周。

三、咨詢師對問題過程的敘述

宋某來咨詢時(shí)，說話聲音較小，多問少答，神情冷漠，偶爾看向門外的父母。但其思維清晰，問話回答有條理。穿著略顯隨便，不主動(dòng)與他人交流。身體和智力均發(fā)育正常，自知力完整，無明顯的求助意愿，但尚能配合。

四、求助者的背景資料

個(gè)人成長的自我描述：是獨(dú)生女，父母均擁有較為穩(wěn)定的工作及收入.對其從小的學(xué)習(xí)成長較為重視，雖然凡事會(huì)以較溫和的語氣和她商量，但是經(jīng)常對其強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的重要性以及別人家的孩子學(xué)習(xí)成績好的例子，對其生活方面過于保護(hù)。從小學(xué)到高中，課余同學(xué)外出聚會(huì)、游玩等除學(xué)校組織外，父母多以不安全等理由阻攔其參加。高中為其選擇了離家較遠(yuǎn)的某重點(diǎn)高中，使她和過去的朋友同學(xué)分開，被迫適應(yīng)一個(gè)陌生的學(xué)校。由于父母的教育，常常對自己要求很嚴(yán)格，很在意學(xué)習(xí)成績，性格倔強(qiáng)好強(qiáng)，但依賴性強(qiáng)。

一般現(xiàn)狀的自我描述：從進(jìn)入重點(diǎn)班的這兩個(gè)月來，每次考試我都是班里的倒數(shù)，原來在普通班，老師同學(xué)都覺得我學(xué)習(xí)成績好，重視我，現(xiàn)在我覺得班里的同學(xué)老師都看不起我，甚至根本覺得我不是班里的一員。放學(xué)回到家里，爸媽總是問我在學(xué)校一天過得怎么樣，不想聽他們噦唆，就進(jìn)自己房間寫作業(yè)，但是寫作業(yè)、上課時(shí)注意力不能集中，等我回過神來又特別恨自己，所以生自己的氣，就拿刀片在胳膊上劃了幾道，想給自己留個(gè)教訓(xùn)，這些問題你有辦法幫我嗎？

五、咨詢問題歸類及診斷

（一）診斷為神經(jīng)癥中的適應(yīng)性障礙

（二）診斷依據(jù)

1.宋某咨詢的心理問題是其對于某一明顯的處境變化所表現(xiàn)出的不適反應(yīng)，有應(yīng)激源，并由此產(chǎn)生自傷行為及不良情緒，此癥狀主要指向其認(rèn)為的環(huán)境變化，即適應(yīng)性障礙。

2.情緒及行為異常在應(yīng)激源發(fā)生后3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)（三周左右），內(nèi)容并未泛化，宋某強(qiáng)調(diào)了一些明顯苦惱導(dǎo)致其不愿與他人交流，跟父母發(fā)脾氣等，思維邏輯清晰，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)。

3.不良情緒尚處在理智可以控制的范圍內(nèi)，雖有自傷行為，但無明顯消極想法及自殺傾向，社會(huì)功能受到一定影響。

4.智能，自知力完整。

5.心理測試結(jié)果支持本診斷。

綜上，對照癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，宋某表現(xiàn)出的癥狀從程度上屬一般，情緒失調(diào)，自傷行為發(fā)生在調(diào)整班級后兩個(gè)月，診斷為適應(yīng)性障礙，屬于心因性精神障礙。

（三）鑒別診斷

1.與精神病相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，精神病的特點(diǎn)是患者的知情意不統(tǒng)一，沒有自知力，也不主動(dòng)求醫(yī)，常伴有幻覺、妄想等癥狀。而該求助者的知情意協(xié)調(diào)一致，有自知力，能接受心理咨詢等治療，有求治愿望，也無幻覺、妄想及其他精神病性癥狀。

2.與嚴(yán)重的心理問題相鑒別：嚴(yán)重心理問題的反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，而且已經(jīng)泛化，對社會(huì)功能造成了嚴(yán)重影響，病程大于2個(gè)月。而該求助者的問題尚未泛化，持續(xù)時(shí)間未超過1個(gè)月，對社會(huì)功能有一定影響，但不嚴(yán)重。

3.與重度抑郁癥相鑒別：一般講，抑郁癥的情緒異常較重，常出現(xiàn)消極念頭，甚至有自殺的企圖和行為。而該求助者雖然出現(xiàn)抑郁心境，自傷行為，易激惹等，但無消極念頭，而且有較為明顯的應(yīng)激源，因此可以排除重癥抑郁癥。

（四）對癥狀的歸納

精神狀態(tài)：感知覺、記憶及思維未見明顯異常，情緒低落，煩躁，易激惹，有輕微自傷行為，人格穩(wěn)定。身體狀況：經(jīng)醫(yī)院檢查，無器質(zhì)性問題。社會(huì)功能：能夠維持正常學(xué)習(xí)和生活，但效率低且有興趣社交缺乏，社會(huì)功能受到一定影響。

（五）心理測試結(jié)果：

焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)總分：40，按照國家常模標(biāo)準(zhǔn)37 23±12.59，考慮無焦慮癥狀;抑郁自評量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)總分：64，按照國家常模標(biāo)準(zhǔn)41.88±10.57，抑郁嚴(yán)重度介于0.60和0.69之間，考慮中至重度抑郁癥狀;癥狀自評量表（SCL-90）測試結(jié)果：人際關(guān)系障礙：73分;敵對：68分。測試結(jié)果顯示人際關(guān)系障礙和敵對高于常模，（T分大于60可以有癥狀，T分大于70癥狀明顯），其余結(jié)果在正常范圍。

六、咨詢師對問題的分析

生物學(xué)原因：該求助者的問題中沒有明顯的生物學(xué)原因。

社會(huì)學(xué)原因：父母對其學(xué)習(xí)要求嚴(yán)格，對其生活能力及社會(huì)交往能力的培養(yǎng)缺失，加之學(xué)校應(yīng)試教育的體制壓力，使她的適應(yīng)能力較差，在重點(diǎn)班中學(xué)習(xí)較為吃力，難以獲得認(rèn)同感，自信心缺乏，難以在陌生的環(huán)境中重新建立良好的人際交往，自身對于學(xué)習(xí)有一定要求，情緒沒有得到合理抒發(fā)，出現(xiàn)抑郁心境、易激惹、煩惱以及自傷行為。

心理原因.a.該求助者存在人際交往障礙。b.不能正確評價(jià)自己。c.個(gè)性特征：孤僻敏感，有依賴傾向，爭強(qiáng)好勝。d.認(rèn)知偏差：認(rèn)為自己現(xiàn)在的狀況都?xì)w因于父母及學(xué)校的老師同學(xué)（外歸因）。

七、咨詢目標(biāo)及原理、方法

（一）咨詢目標(biāo)

具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：獲得信任，建立良好的咨訪關(guān)系;幫助她在日常生活中適當(dāng)運(yùn)用放松技術(shù)或積極自我對話，找到出現(xiàn)問題的主客觀原因，改變不合理的認(rèn)知方式，幫助其建立正常的人際交往，以正確的心態(tài)面對家長及目前的學(xué)習(xí)生活。

最終目標(biāo)和長期目標(biāo)：幫助宋某改變不合理的認(rèn)知行為模式，建立新的，理性的認(rèn)知和行為模式;正確評價(jià)自己取得的成績及不足，與父母及他人建立良好的溝通方式。

（二）咨詢原理和方法

通過第一次攝入性會(huì)談和心理測試的結(jié)果分析，就抑郁心境、易激惹、煩惱及自傷行為的形成原因和宋某達(dá)成共識，采用合理系統(tǒng)脫敏療法和認(rèn)知行為療法作為咨詢的主要方法。

1.系統(tǒng)脫敏療法。系統(tǒng)脫敏療法的基本原理是：首先訓(xùn)練來訪者使其能基本掌握放松技巧。之后對引發(fā)來訪者特定焦慮的刺激因素進(jìn)行歸納整理，建構(gòu)焦慮等級表。準(zhǔn)備就緒之后就可以開始脫敏訓(xùn)練。按照設(shè)計(jì)的焦慮等級表逐級脫敏。起初，讓來訪者想象最低等級的刺激事件或情境，待來訪者平靜后重復(fù)上述過程。每次放松后咨詢師都要詢問來訪者有多少焦慮分?jǐn)?shù)。如果分?jǐn)?shù)超過25分，就需要繼續(xù)放松。反復(fù)次數(shù)不限，直到來訪者如此想象不再感到緊張焦慮時(shí)為止，此時(shí)算一級脫敏。

2.認(rèn)知行為療法。認(rèn)知行為治療——幫助當(dāng)事人去修正不切實(shí)際的信念、假設(shè)和自動(dòng)化思維。早期階段重點(diǎn)在教導(dǎo)上，治療師給予來訪者一個(gè)可理解范圍內(nèi)的反應(yīng)方式和表現(xiàn)出來的種種癥狀，再提供一個(gè)理解創(chuàng)傷后反應(yīng)的模型，這也將進(jìn)一步幫助來訪者產(chǎn)生一種可選擇的敘述方式。認(rèn)知療法對道德頹廢、墮落（ demoralization），罪惡感（Guilt）和害羞（Shame）癥狀較有效。

八、咨詢效果的評估

（一）求助者的主觀感受

通過這段時(shí)間的心理咨詢，對學(xué)習(xí)付出很大的努力，但是還是要向班里其他同學(xué)學(xué)習(xí)更好的學(xué)習(xí)方法以及刻苦的精神。父母對我的態(tài)度現(xiàn)在也是寬容理解的，自己心里的想法要與父母多溝通，試著與同學(xué)交往，老師也耐心回答不懂的問題。可以正確面對學(xué)習(xí)和生活，也比過去開朗一些，咨詢基本達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)。

（二）心理測量結(jié)果

焦慮自評量表（SAS）標(biāo)準(zhǔn)總分26，按照國家常模標(biāo)準(zhǔn)37.23±12.59，考慮無焦慮癥狀。抑郁自評量表（SDS）標(biāo)準(zhǔn)總分：25，按照國家常模標(biāo)準(zhǔn)41 88±10 57，抑郁嚴(yán)重度小于0.5，考慮無抑郁癥狀。癥狀自評量表（SCL-90）測試結(jié)果：未暴露明顯精神癥狀。顯示抑郁心境，人際關(guān)系障礙，敵對均有明顯緩解。

（三）咨詢師的評價(jià)

通過觀察和回訪，發(fā)現(xiàn)求助者情緒已基本穩(wěn)定，改變了錯(cuò)誤的認(rèn)知，建立了正確的人際交往方式和溝通方式，能正確面對生活學(xué)習(xí)中的挫折，合理歸因，以正常的心態(tài)投入到學(xué)習(xí)生活中去，咨詢達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

參考文獻(xiàn)

[1]郭念鋒國家職業(yè)資格培訓(xùn)教程心理咨詢師（三級）北京：民族出版社，2005

[2]郭念鋒心理咨詢師（二級）北京：民族出版社，2005-8，第1版

[3]錢銘怡.心理咨詢與心理治療北京：北京大學(xué)出版社，1995，第1版

[4]陳青萍現(xiàn)代臨床心理學(xué)北京：中國社會(huì)科學(xué)出版社，2004，第1版

[5]韓進(jìn)之教育心理學(xué)綱要北京：人民教育出版社，1989.

[6]沈漁邨精神病學(xué)（第五版）北京：人民衛(wèi)生出版社，2009