Ilizarov脛骨外翻截骨術聯合補腎活血顆粒治療膝骨關節炎30例

王清玉，余蘭偉，陳 研，李良華，韓大為

（福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004）

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見的退行性骨關節病，在中醫學稱為“膝骨痹”，最早記載于孫思邈的《備急千金要方》［1］。KOA是老年人的高發病，發病率高達50%。在我國KOA發生率呈快速上升趨勢，已經成為居民活動能力下降、拄拐、臥床的主要原因。KOA的發病機制有很多學說，目前尚存在爭議，但是，生物力學改變導致的關節應力失衡引發關節軟骨退變被眾多學者所認同［2］，因此，對于KOA的治療，恢復膝關節應力失衡是預防KOA發生和發展重要環節。針對這一點，我們提出了通過脛骨外翻截骨聯合Ilizarov可調式外固定支架矯正術（簡稱Ilizarov脛骨外翻截骨術）恢復膝關節正常應力治療KOA的方案，取得了良好的治療效果，同時術后配合口服補腎活血顆粒療效更顯著。補腎活血顆粒是我科治療KOA的常用協定方劑，具有補腎活血、消腫止痛功效，臨床實踐證明其對腎虛血瘀型KOA療效顯著，現將研究報告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照中華醫學會骨科學分會制定的《膝骨關節炎診斷指南（2007 版）》［3］：① 反復膝關節疼痛1個月；② X線片見關節間隙變窄、關節緣骨贅、關節軟骨下囊性變或見骨硬化；③ 關節液中WBC＜2 000個／mL；④ 年齡≥50歲；⑤ 晨僵≤3 min；⑥ 骨摩擦感。符合①＋②、①＋④＋⑤＋⑥條或者①＋③＋④＋⑤＋⑥條者，即可診斷。

1.2 中醫診斷標準 根據國家中醫藥管理局醫政司制定的《22個專業95個病種中醫診療方案》［4］辨為腎虛血瘀型膝痹癥：膝痛反復發作，以隱痛、酸痛為主，痛點固定，觸痛明顯，關節僵硬，膝周肌肉萎縮，行走乏力，活動受限，常伴腰酸背痛，耳鳴，舌暗紅或有瘀斑，少苔，脈弦細。

1.3 納入標準 ① 臨床分期為KOAⅡ～Ⅳ期，反復發作，保守治療無效；② 伴有膝關節內側間隙變窄，或內翻畸形患者，內翻角度 0°～30°，符合Ilizarov脛骨外翻截骨術適應癥者；③ 可耐受手術者；④ 均單側膝關節發病；⑤ 愿意配合手術治療及隨訪并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 ① 合并其他關節畸形、骨關節病者；② 進行過截骨術治療者；③ 參加其他研究者；④ 其它可能導致膝關節障礙的疾病，如卒中后遺癥者；⑤ 無法耐受或合并其他重大疾病者；⑥ 出血傾向者；⑦ 膝關節重大創傷病史者；⑧ 嚴重的骨質疏松癥者；⑨ 無法獲得隨訪者。

1.5 剔出標準 ① 不能堅持治療者；② 主動放棄提前退出試驗者；③ 治療過程中發生不良反應，不能夠繼續受試者；④ 依從性差，不按照研究方法治療，影響療效判斷者。

1.6 一般資料 在2014年2月—2017年3月，從我院骨傷科收治的100例KOA患者中，選取符合上述標準的60例KOA患者參加本研究，根據隨機數字表法分為治療組和觀察組各30例，2組性別、年齡、病程方面比較無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別治療組觀察組n 30 30男14 15女16 15年齡／歲64.12±1.28 66.14±1.15病程／a 1.12±0.28 1.11±0.27

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 治療組 采用Ilizarov脛骨外翻截骨術治療。手術方法：① 麻醉方式：選用硬膜外麻醉，平臥位進行手術操作，下肢氣囊止血帶止血，壓力視情況適當調整。② 截骨方式：于脛骨結節下2 cm處做垂直于脛骨解剖軸的橫形標志線，沿標志線作橫形切口長1 cm，逐層切開，顯露脛骨骨面，通過切口將截骨器垂直頂住骨面，電鉆穿過截骨器截骨孔并垂直脛骨骨面，沿標志線橫形鉆孔至脛骨兩緣，外旋扭轉脛骨斷骨（如圖A、圖 B）。③ 支架的安裝、膝內翻畸形矯正術中矯正：距截骨斷端近端1、3 cm，截骨遠端5、7 cm及踝上4 cm經皮穿入直徑2.5 mm克氏針全針，安裝可調式外固定支架，在操作過程中經目視糾正內翻角度（如圖C、圖D、圖E），術后酒精紗布包扎切口、釘孔。④ 術后處理：術后第2天 拍攝患肢下肢全長X線片，測量下肢力線并逐步調整外固定架，直至力線恢復最佳狀態（如圖F、圖G）。術后臥床1周，逐步進行康復訓練，6周骨折愈合后拆除外固定架，治療結束。

圖1 Ilizarov外固定安裝示意圖及力線測量圖

2.1.2 觀察組 采用Ilizarov脛骨外翻截骨術治療，手術方法同治療組，并在術后第2天開始口服補腎活血顆粒，組成：桃仁、紅花、桂枝各6 g，山茱萸、杜仲、續斷、牛膝、當歸各12 g，熟地黃15 g。中藥由我院中藥房提供，制成顆粒劑，早晚飯后半小時溫開水50 mL沖服。3周為1個療程，口服2個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 關節滑液指標 治療前后患者關節腔內注射10 mL生理鹽水，然后抽取5 mL，采用ELISA法檢測關節滑液中一氧化氮（NO）、胰島素樣生長因子（IGF-1）、腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）的含量。其含量水平越高，表明骨關節炎越嚴重。

2.2.2 療效評價 采用WOMAC量表［5］評價治療前后患者膝關節功能恢復情況。WOMAC量表涉及24項評分指數，其中疼痛指數5項，僵硬指數2個，日常功能活動完成情況17項。評分越高，表明骨關節炎越嚴重。

2.3 統計學方法 數據處理采用SPSS20.0統計軟件包。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后關節滑液NO、IGF-1、TNF-α含量比較 見表2。

表2 2組治療前后關節滑液NO、IGF-1、TNF-α 含量比較（±s）pg／mL

表2 2組治療前后關節滑液NO、IGF-1、TNF-α 含量比較（±s）pg／mL

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療組比較，2） P＜0.05。

組別治療組觀察組n 30 30時間治療前治療后差 值治療前治療后差 值NO 30.39±7.35 21.39±5.321）9.00±2.03 30.7±7.45 19.49±6.351）2）11.21±1.102）IGF-1 60.49±7.48 40.38±5.351）20.11±2.13 60.52±7.41 35.29±3.351）2）25.23±4.062）TNF-α 40.39±6.35 31.29±5.211）9.10±1.14 40.58±6.57 24.39±3.351）2）16.19±3.222）

3.2 2組治療前后WOMAC評分比較 見表3。

表3 2組治療前后WOMAC評分比較（±s） 分

表3 2組治療前后WOMAC評分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與治療組比較，2） P＜0.05。

組別治療組觀察組n 30 30治療前67.78±12.86 68.62±12.85治療后31.39±9.351）25.32±8.251）2）

4 討 論

截骨矯正是緩解和預防KOA癥狀和發展的重要方法，上世紀50年代Jackson和Wangh率先通過脛骨高位截骨術治療KOA患者，取得了良好的治療效果，認為截骨術能夠恢復下肢力線，減輕受損軟骨面的應力，為軟骨的自我修復創造條件，從而延緩KOA發生［6］。Meta分析也證實了一點，認為脛骨截骨術有助于恢復正常的膝關節結構，減少關節內組織撞擊，減輕骨磨損，控制炎癥，延緩退行性膝關節炎的進展［7-8］。截骨術根據具體矯形的需求不同可分為“T”形截骨術、楔形截骨術、“L”形截骨術、“V”形截骨術、“U”形截骨術及球形截骨術等［9－12］。Ilizarov脛骨外翻截骨術應用于KOA患者的治療是我們根據祖國醫學“局部與整體兼顧”治療骨病的原則結合張力-應力法則（law of tension-stress，LTS）［13］提出的，認為應力刺激可以促使生物組織的再生，術后逐漸調整外固定支架就是依據此理論進行操作，將關節軟骨磨損的力調整為關節軟骨修復的力，促進關節軟骨修復，其創新在于牢固的三維外固定、允許患者術后早期負重下地、根據病人的自體感覺動態調整外固定，直至病人疼痛消失、膝關節功能恢復到最佳狀態，達到治療KOA的目的。本研究結果表明：Ilizarov脛骨外翻截骨術可明顯減輕KOA患者臨床癥狀，改善膝關節功能，是有效的治療方法，其優勢如下：① Ilizarov外固定可調節，操作簡單方便，不僅從矢狀面對膝關節的內翻畸形進行調整，又能從冠狀面對膝關節的屈伸進行調節，根據計算來調整度數，這樣更有助于恢復下肢力線［14］；② 調整還可一定程度減輕術后疼痛，松弛關節、軟組織、韌帶，有利于康復訓練的開展［15］；③ 張力－應力法原理有助于促進截骨端愈合；④ 固定牢靠，創傷輕［16］；⑤ 三維外固定穩定性好，患者可早日下地進行功能訓練，促進膝關節功能恢復。

中西醫結合的方法是KOA治療的重要措施。中醫認為，腎主骨生髄，為先天之本，《內經》有云“腎衰，形體皆極”，又云“腎氣乃傷、高骨乃壞”，說明腎虛與KOA的關系［1］。大多數中醫學者認為誘發KOA 的主要因素是“脈絡瘀阻、腎氣虧虛”［17］，根據“久病必瘀”“久病入絡”“通則不痛，痛則不通”的理論，采用活血通絡之法［1］以鎮痛、消腫。補腎活血顆粒是我科室治療KOA的協定方，具有活血化瘀、消腫止痛作用，對腎虛血瘀型KOA具有良好療效。研究表明關節滑液 NO、IGF-1、TNF-α在 KOA的發生和發展過程中其著重要作用［18］。NO是炎性遞質造成軟骨損傷的重要環節，OA病人關節軟骨產生大量NO，過量的NO對軟骨細胞產生有害作用；而在KOA發生的病理狀態下，增多的IGF-1、TNF-α均可對關節軟骨間接造成破壞作用。因此，有效降低關節滑液NO、IGF-1、TNF-α含量是治療KOA的重要措施。本研究結果表明補腎活血顆粒對Ilizarov脛骨外翻截骨術治療腎虛血瘀型KOA的療效有促進作用。

總上所述，Ilizarov脛骨外翻截骨矯正術是治療KOA的有效方法，術后配合補腎活血顆粒口服療效更好，這為臨床中西醫結合治療KOA提供了新思路和新方法。