GnRH-a聯合補腎祛瘀治療EMT術后60例

王小紅 ，李奕祺 ，王琳琳 ，張麗玉 ，林禮興 ，廖 越 ，張 璇

（1.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004；2.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122）

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT），發病率近年有明顯增高趨勢［1］，腹腔鏡是診斷EMT的最佳方法，也是手術治療EMT的主要手段。對于重型EMT或EMT病灶難以清除的患者，術后為避免復發、減少慢性盆腔痛、提高生育能力，一般常規注射促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）3～6個療程進行治療。現代研究多注重對GnRH-a療效分析，而對其導致血管舒縮綜合征等毒副反應重視程度不足。本研究在辨證論治的基礎上，運用補腎祛瘀法對EMT腹腔鏡術后運用GnRH-a致血管舒縮綜合征的患者進行防治，并觀察其臨床療效。

1 臨床資料

1.1 西醫診斷標準 參照《子宮內膜異位癥的診治指南》［2］中EMT的診斷及分期標準。

1.2 中醫辨證標準 參照《證素辨證學》［3］70，采用“證素辨證”方法，應用福建中醫藥大學健康狀態辨識信息采集軟件，確定為腎虛血瘀證。

1.3 納入標準 ① 腹腔鏡術后確診為EMT并符合腎虛血瘀證者；② 年齡25～45歲；③ 同意參加本次調查研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ① 合并有心、肝、腎等重要器官并發癥者；②對GnRH及GnRH類似物或藥品任何一種成分過敏者；③ 文盲或患有神經、精神疾患，不能準確填寫調查表相關內容者。

1.5 一般資料 選取2015年7月1日-2017年12月31日于福建中醫藥大學附屬人民醫院婦科住院的腹腔鏡術后腎虛血瘀型EMT患者120例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各60例。2組年齡、CA125及EMT分期等一般資料比較，均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

組別對照組觀察組n EMT分期60 60年齡／歲32.63±5.63 31.25±6.45 CA125／（U／mL）57.45±26.35 50.28±19.88Ⅲ期26 21Ⅳ期34 39

2 方 法

2.1 治療方法 2組均于術后月經來潮第1天開始皮下注射醋酸亮丙瑞林（GnRH-a，天津武田藥品有限公司）3.75 mg，每28天1針，共3針。2組均于注射第3針后第28天進行療效評估。

2.1.1 對照組 若患者血管舒縮綜合征癥狀明顯，予谷維素（上海玉瑞生物科技藥業有限公司）口服，1次1片，1 d 3次。

2.1.2 觀察組 術后從注射第一針GnRH-a后的第1天加用補腎祛瘀方治療，藥物組成：山藥9 g，熟地黃 9 g，山茱萸 9 g，淫羊藿 9 g，仙茅 9 g，三棱6 g，莪術 6 g，丹參 9 g，知母 6 g，黃柏 6 g，香附 6 g。由福建中醫藥大學附屬人民醫院藥房提供，選用北京康仁堂藥業有限公司的全成分中藥顆粒劑。每日1劑，每劑2包，分早、晚餐后半小時沖服。每療程口服21 d，共治療3個療程。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 腎、血瘀積分及分級 根據朱文鋒《證素辨證學》［3］171，將 2 組治療前后的腎虛、血瘀要素的貢獻度分別進行累積相加，所得的貢獻度之和作為積分。積分＜70，歸為0級，說明基本無病變；70≤積分＜100，歸為1級，說明存在輕度病變；100≤積分＜150，歸為2級，說明存在中度病變；積分≥150，歸為3級，說明存在嚴重病變。

2.2.2 血管舒縮綜合征的發生情況及癥狀評分 參照“改良 Kupperman 評分標準”［4］進行評分。

2.2.3 E2、FSH測定 分別于治療前后上午8∶00-8∶30 空腹抽取 2 組肘靜脈血 10 mL，3 000 r／min 離心10 min后取上清液，置于-20℃冰箱內保存待檢測。由福建中醫藥大學附屬人民醫院檢驗科協助完成，試劑盒由貝克曼庫爾特商貿（中國）有限公司提供，采用化學發光法檢測。

2.3 統計學方法 數據采用SPSS 20.0軟件進行處理。計量資料符合正態分布以（±s）表示，采用t檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。

3 結 果

3.1 2組治療前后腎虛、血瘀分級情況比較 見表1。

表1 2組治療前后腎虛、血瘀分級情況比較

3.2 2組治療前后腎虛、血瘀積分比較 見表2。

表2 2組治療前后腎虛、血瘀積分比較（±s） 分

表2 2組治療前后腎虛、血瘀積分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與對照組比較，2） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 60 60時間治療前治療后治療前治療后腎虛積分130.63±17.44 188.29±23.761）135.97±25.02 80.43±11.511）2）血瘀積分149.57±21.24 94.15±17.331）154.21±24.19 79.20±11.841）2）

3.3 2組治療后血管舒縮綜合征發生情況比較 2組治療前均無血管舒縮綜合征的發生，治療后血管舒縮綜合征發生情況 見表3。

表3 2組治療后血管舒縮綜合征發生情況比較

3.4 2組治療前后E2、FSH比較 見表4。

表 4 2 組治療前后 E2、FSH 比較（±s）

表 4 2 組治療前后 E2、FSH 比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05。

組別對照組觀察組n 60 60時間治療前治療后治療前治療后E2／（pmol／L）167.35±38.81 63.35±28.631）157.08±41.50 62.21±18.001）FSH／（IU／L）7.00±1.39 4.07±1.581）6.74±1.69 3.95±1.331）

4 討 論

GnRH-a是國內外公認治療EMT的有效藥物，但其有效抑制復發率的同時也存在各種毒副反應。應用GnRH-a后，體內短時間內出現低雌激素水平，影響到下丘腦內啡肽釋放致自主神經功能紊亂、外周血管擴張，患者易出現陣發性烘熱、汗出、潮紅及心悸等血管舒縮癥狀［5］，降低患者對GnRH-a耐受性。為改善上述癥狀，增加藥物耐受性，可采用反向添加治療，在運用GnRH-a后補充小劑量雌激素［2］，而補充雌激素會導致血清E2水平增加的同時可能降低GnRH-a效用，且反向添加治療時間及劑量尚存在爭議。

中醫學根據EMT的臨床表現，可歸屬于 “痛經”“癥瘕”“不孕”等范疇，認為其基本中醫病機為“瘀血阻滯胞宮、沖任”，并成周期性變化［6-8］。 異位內膜在卵巢激素作用下，發生周期性出血而成為離經之血，蓄積于病灶局部，最終形成瘀血。瘀阻日久形成癥瘕而傷腎氣，《景岳全書·婦人規》曰：“婦人久癥宿痞，脾腎必虧。”腎氣虧虛，則溫煦失司，血行遲滯，終致腎虛血瘀。本研究結果顯示，對照組治療后血瘀評分及分級較前改善（P＜0.05），而腎虛評分及分級情況較治療前明顯加重（P＜0.05），提示手術中結塊等有形之邪雖得以去除，局部瘀血阻滯好轉。術后運用GnRH-a治療，出現經水停閉、烘熱汗出、潮熱面紅、心悸、腰背酸楚等類似絕經前后諸癥的癥狀，考慮與腎陰陽失衡及用藥后加重腎虛程度有關。EMT術后應用GnRH-a治療雖可降低EMT復發率，但因其無法改善腎虛程度，導致EMT仍有一定的復發性，其導致的毒副反應也影響患者對GnRH-a的耐受性。綜上所述，EMT腹腔鏡術后患者的主要病機為腎虛血瘀，若一味攻伐，雖可取效一時，但難免損傷精血，阻礙正氣；若一味補腎，則瘀血猶存，故治療上應以活血祛瘀、補腎益精兼而治之，以達攻補兼施、標本同治，使腎陰陽平衡，殘留瘀血消盡，從根本上防止復發。

本研究結果顯示：觀察組治療后腎虛評分、血瘀積分及分級得到明顯改善，而對照組腎虛程度較治療前更甚，血瘀程度也較觀察組重。提示運用補腎祛瘀方治療可明顯改善腎虛、血瘀分級及積分。2組治療前均無血管舒縮綜合征的表現，治療后血管舒縮綜合征分值均呈現出上升趨勢，而觀察組評分明顯低于對照組（P＜0.05），說明運用補腎祛瘀方可以緩解血管舒縮綜合征上升的趨勢，減少術后因應用GnRH-a引起的血管舒縮癥狀。

EMT患者術后聯合GnRH-a治療，因GnRH-a持續占用GnRH受體，抑制了體內FSH和LH的分泌，導致卵巢激素水平顯著下降，注射GnRH-a后血清E2水平達到絕經期水平［9］。本研究治療前后觀察患者血清E2、FSH水平，可看出2組E2、FSH均較治療前下降，而E2下降趨勢明顯，達絕經期水平，但治療后2組E2、FSH比較，組間無顯著性差異（P＞0.05），提示補腎祛瘀方未影響患者血清E2、FSH水平下降。

綜上所述，EMT術后采用GnRH-a聯合補腎祛瘀方治療，未引起血清中的E2、FSH水平發生改變而減少GnRH-a引起血管舒縮癥狀的發生，增加了患者對GnRH-a的耐受性，加強了GnRH-a的治療效果，體現了中西醫結合治療EMT的優勢，具有良好的臨床應用前景。