神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)患者中的應用

鄧兆森

福建省龍巖人民醫(yī)院 （福建龍巖 364000）

喉返神經(jīng)損傷（recurrent laryngeal nerve injury，RLNI）主要由解剖變異、頸部外傷、醫(yī)源性因素、腫瘤侵犯壓迫等原因引起，單側(cè)RLNI會導致患者出現(xiàn)身體乏力感、聲音嘶啞癥狀，雙側(cè)RLNI則會使其產(chǎn)生呼吸性吸入困難、失聲、窒息等臨床癥狀，必要時應予以氣管切開處理。喉返神經(jīng)實時監(jiān)測（intraoperative neuromonitoring，IONM）在臨床上是一種新型監(jiān)測技術(shù)，多應用于甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)治療。研究表明，喉返神經(jīng)實時監(jiān)測的應用能夠使暫時性RLNI發(fā)生率降低，但無法降低永久性RLNI發(fā)生率[1]。喉返神經(jīng)實時監(jiān)測能夠在短時間內(nèi)進行定位，并予以快速RLNI識別，會增加治療過程中患者及家屬的安全感，提高患者的生命質(zhì)量，有利于減少護患矛盾。本研究探討神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)在甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月至2018年3月于我院行甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)治療的患者88例，以入院時間先后順序為準將其分為試驗組與對照組，各44例。試驗組男23例，女21例；年齡23～76歲，平均（49.55±8.83）歲；疾病類型，甲狀腺癌（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）21例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例、甲狀腺炎12例、原發(fā)性甲狀腺功能亢進2例。對照組男24例，女20例；年齡24～77歲，平均（50.54±8.82）歲；疾病類型，甲狀腺癌（無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）20例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例、甲狀腺炎11例、原發(fā)性甲狀腺功能亢進3例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查

手術(shù)前，醫(yī)護人員需首先檢查患者的甲狀腺功能，應用彩超技術(shù)對其淋巴以及頸部雙側(cè)的甲狀腺進行檢查，用纖維喉鏡對聲帶運動功能進行全面檢查，若有特殊情況，則予以喉鏡復查。患者頸部彩超技術(shù)的運用，能夠全面評估甲狀腺殘余部分是否有癌變情況、甲狀腺腫瘤所在部位與大小，以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況；纖維喉鏡檢查則可對手術(shù)前后患者喉返神經(jīng)功能完整性進行檢查。

1.2.2 儀器連接檢測及使用方法

用NIM-Neuro3.0神經(jīng)監(jiān)護儀（美國MedtronicsXorned公司）對患者的喉返神經(jīng)進行實時監(jiān)測，用電極一體式監(jiān)測導管進行氣管插管操作。

設備連接以及對應監(jiān)測：試驗組實施全身麻醉，用可視鏡觀察雙側(cè)聲帶內(nèi)側(cè)、表面電極。進行設備連接，將肌電圖（electromyography，EMG）監(jiān)測儀打開，完成系統(tǒng)評估工作，再予以電極阻抗監(jiān)測（在監(jiān)測儀的電界面進行監(jiān)測）、單電極阻抗設置（＜5.0 kQ），并確保每組的阻抗差值均在固定范圍內(nèi)（即＜1.0 kQ）。同時，設置100 μV的誘發(fā)肌電圖波形振幅閾值，一旦＞100 μV，便會有肌電波產(chǎn)生。另設置刺激電流頻率4次/s、電流1～3 mA的常規(guī)刺激器探針的刺激電激參數(shù)，完成后，實施抗干擾器連接操作。電刺激RLN、RLN走形區(qū)域，確保患者的喉部肌肉能夠發(fā)出肌電信號，信號被聲帶電極接收完畢，屏上肌電圖波加以顯示，對具體情況進行監(jiān)測，并予以聲音輸出轉(zhuǎn)換。監(jiān)測期間，如果有疑似RLN條索狀的結(jié)構(gòu)產(chǎn)生，需予以電極刺激；若檢測儀器出現(xiàn)規(guī)律性警報，便會有明顯的高波峰肌電波顯示，根據(jù)此情況可對附近是否有RLN進行觀察。

1.3 臨床評價

比較兩組術(shù)中出血量、住院時間、總住院費用、暫時性RLNI發(fā)生率。RLNI判定標準：術(shù)前，進行常規(guī)聲道功能檢查；術(shù)后若發(fā)現(xiàn)患者聲音嘶啞，實施顯微鏡復查，結(jié)果顯示聲帶麻痹，即可確診為RLNI。手術(shù)后，用循環(huán)改善與營養(yǎng)神經(jīng)藥物對患者進行治療，確保其在3個月或6個月內(nèi)恢復到正常，纖維喉鏡檢查顯示其聲帶、發(fā)音功能均在正常水平，則可診斷為暫時性RLNI。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、住院時間、總住院費用比較

兩組術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組總住院費用高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時間、總住院費用比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、住院時間、總住院費用比較（±s）

試驗組 44 36.57±29.54 5.34±2.79 17 439.87±5 304.12對照組 44 38.52±27.68 5.86±3.12 14 028.63±3 502.24 t 0.320 0.824 3.560 P 0.750 0.412 0.001

2.2 兩組暫時性RLNI比較

試驗組中有3例出現(xiàn)暫時性RLNI，暫時性RLNI發(fā)生率為6.82%；對照組中有12例出現(xiàn)暫時性RLNI，暫時性RLNI發(fā)生率為27.27%。試驗組暫時性RLNI發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.510，P＜0.05）。

3 討論

通常，RLNI為單側(cè)、暫時性的，雙側(cè)和永久性的較少見，相較于暫時性RLNI，永久性RLNI會嚴重損傷患者的發(fā)聲功能。臨床上，RLNI發(fā)生率既與操作醫(yī)師對解剖結(jié)構(gòu)的熟悉程度、手術(shù)操作技巧的掌握程度等因素有關，也與患者的甲狀腺腫物病理診斷、喉返神經(jīng)暴露、臨床手術(shù)方式有關。喉返神經(jīng)實時監(jiān)測技術(shù)的應用能夠?qū)⑸窠?jīng)監(jiān)測儀、RLN肉眼識別聯(lián)合，使臨床甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)的安全性得以保障。研究顯示，在對患者實施甲狀腺手術(shù)時應用喉返神經(jīng)實時監(jiān)測，能夠降低暫時性RLNI發(fā)生率，但不會減少永久性RLNI發(fā)生的可能性，并且費用較高，一定程度上增加了患者的經(jīng)濟負擔[2]。另有研究表明，喉返神經(jīng)實時監(jiān)測能夠在最短時間內(nèi)進行定位，可有效識別RLN，并準確判定RLN功能狀態(tài)，例如，當術(shù)中肌電信號消失、減弱時，喉返神經(jīng)實時監(jiān)測能夠更好、更快速地將RLNI位點找出并進行縫合，可在緊急情況下予以氣管切開操作[3]。此外，在甲狀腺、甲狀旁腺手術(shù)操作過程中，喉返神經(jīng)實時監(jiān)測技術(shù)的運用能夠?qū)LN功能進行有效輔助保護，經(jīng)肌電信號顯示，可提供清晰的RLN功能量化指標，不僅能夠更加徹底、完整地實施手術(shù)操作，還可保證手術(shù)治療期間患者的安全性。本研究結(jié)果顯示，實施喉返神經(jīng)實時監(jiān)測的患者暫時性RLNI發(fā)生率更低，但總住院費用較高。

綜上所述，對甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)患者實施喉返神經(jīng)實時監(jiān)測，可有效減少暫時性RLNI的發(fā)生，但總住院費用較高，在應用時患者會受到經(jīng)濟條件的限制。