關節鏡治療青年痛風性膝關節炎患者的臨床效果

梁晶峰，徐華，李文成

天津港口醫院骨科 （天津 300456）

痛風性關節炎以往常好發于中老年人群，而隨著社會經濟發展，高嘌呤飲食及飲酒習慣的增多，臨床出現了越來越多的青年痛風性關節炎特別是累及膝關節的患者，而且有3.3%的患者以膝關節為首發關節[1]。對于痛風性關節炎急性發作患者，常常通過藥物治療進行緩解，但對于膝關節內有沉積尿酸鹽結晶患者，往往需要手術治療，而關節鏡治療作為重要的微創技術成為此類膝關節手術的首選。本研究比較關節鏡手術和單純藥物治療青年痛風性膝關節炎患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年5月我院骨科收治的39例痛風性膝關節炎患者，均為單膝，男36例，女3例；年齡21～32歲，平均28.6歲；病程3 d至12個月，平均5.3個月。根據治療方法不同分為對照組21例與試驗組18例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：符合美國風濕病協會（ACR）關于痛風性關節炎的診斷標準，年齡＜35歲，單側膝關節發病。

排除標準：不能完成藥物治療療程的患者；長期服用治療慢性疾病藥物患者；近期膝關節存在外傷患者；妊娠婦女；隨訪＜3個月的患者。

1.2 治療方法

對照組采用單純藥物治療。患者需清淡飲食，忌酒，口服醋氯芬酸100 mg，2次/d；碳酸氫鈉片0.5 g，3次/d；非布司他40 mg，1次/d；并予以膝關節伸直位制動，局部冷敷，用藥3 d后開始逐步被動、主動功能練習。

試驗組實施關節鏡手術治療。患者均行腰麻，手術均在下肢止血帶配合下進行，且由相同醫師完成。手術中取常規膝前內、前外側切口，建立關節鏡視野及工作通道，按順序探查膝關節內結構。對于具有尿酸鹽晶體黏附的增生性滑膜，使用刨削刀切除，對于關節腔內游離痛風石予以完整去除。膝關節軟骨面常可見廣泛覆蓋的白色尿酸鹽結晶黏附，可先用器械刮除，局部如存在軟骨面的破壞，應用等離子刀頭等器械使其恢復平整。半月板常可見尿酸鹽結晶侵入導致局部膨大變形，或合并不同程度的半月板撕裂損傷，應將尿酸鹽刮除后對半月板進行修整，盡可能多地保留半月板。手術最后松開止血帶，處理活動出血，使用0.9%氯化鈉注射液將關節腔內殘留尿酸鹽結晶及游離組織沖洗去除直至沖洗液體清亮，腔內放置引流管，縫合傷口。術后即進行患肢抬高及伸直位制動，術后1 d即拔除引流管，拔管后即行被、主動活動，視病情恢復情況于3～7 d后可下地有限行走。

1.3 臨床評價

視覺模擬評分法（VAS）和膝關節Lysholm評分被用作兩組療效評估方法，分別記錄治療前及治療后7、30、90 d的評分情況。試驗組同時記錄關節鏡下尿酸結晶附著不同部位以及出現關節軟骨和半月板損傷的患者例數。并比較兩組復發情況，觀察試驗組術后并發癥發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VAS評分和Lysholm評分比較

治療前，兩組患膝VAS、Lysholm評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后7、30、90 d，兩組患膝VAS評分均較治療前明顯降低，Lysholm評分均較治療前明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后7、30、90 d試驗組患膝VAS評分均低于對照組，Lysholm評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組VAS評分和Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組VAS評分和Lysholm評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組同時間點比較，bP＜0.05

對照組 21治療前 8.0±1.3 22.6±6.2治療后7 d 4.2±0.6a 40.5±5.7a治療后30 d 4.3±0.7a 66.3±5.6a治療后90 d 4.3±1.6a 64.7±9.6a試驗組 18治療前 8.2±1.3 21.8±7.2治療后7 d 1.9±1.0ab 51.4±8.9ab治療后30 d 1.7±1.1ab 80.8±6.0ab治療后90 d 1.6±0.9ab 81.4±6.6ab

2.2 試驗組鏡下情況

尿酸結晶附著滑膜18例，附著關節軟骨面17例，附著交叉韌帶11例，累及半月板11例，出現關節軟骨損傷（軟骨剝脫、缺損）8例，出現半月板撕裂損傷8例。

2.3 兩組隨訪復發及并發癥比較

兩組均隨訪至少3個月。對照組復發6例（28.6%），試驗組無復發，兩組復發率比較，差異有統計學意義（χ2=6.08，P＜0.05）。試驗組術后無傷口感染、關節積液等并發癥出現。

3 討論

3.1 關于痛風性膝關節炎在青年人群中的發病情況

痛風性關節炎大多發生于40歲以上人群，但近年來流行病學統計顯示，痛風在青年人群中的發病率呈上升趨勢，而且膝關節受累及的臨床患者不在少數，其中多數為單側發病[2]。以往對于痛風患者的關注主要集中于40歲以上的中老年人群，對于青年人群關注度不足，常在第1跖趾關節出現特征性的臨床表現后才考慮到痛風性關節炎的可能。青年人常因高強度運動后痛風發病，特別是當首發關節為膝關節時，往往首先考慮運動后損傷或普通的滑膜炎，易出現誤診和漏診，導致患者得不到針對性治療，使癥狀遷延，增加患者痛苦。因此對反復出現紅腫疼痛的單關節炎、體型肥胖、飲酒多、高嘌呤飲食的青年患者，應高度懷疑痛風性關節炎。年輕人群精力旺盛，社會活動活躍，對于體育運動及戶外活動需求旺盛，對長期制動、長期服藥、飲食控制耐受性較差，迫切需求能快速緩解癥狀的治療方法[3]。

3.2 選擇關節鏡治療青年痛風性膝關節炎患者的原因

尿酸鹽結晶的存在直接引發了局部癥狀。尿酸鹽沉積在關節組織中，巨噬細胞和單核細胞將其吞噬入細胞內部，吞噬細胞激活名為 NLRP3炎性體的分子復合物，炎性體的釋放加速了促炎細胞因子的分泌。這些細胞因子的釋放引發中性粒細胞炎癥反應，這是痛風性關節炎的關鍵病理生理學特征。因此，如何有效去除關節腔內沉積的尿酸鹽晶體成為治療的關鍵[4]。

單純藥物治療僅能通過降低血尿酸及減輕局部炎癥反應緩解癥狀，而對關節內已經沉積的尿酸鹽幾乎毫無作用，因此臨床上癥狀緩解緩慢，癥狀緩解不徹底，容易復發。而有限的有創治療如關節腔持續灌洗被報道確實可以暫時緩解關節腫脹和疼痛，因為大量沖洗液體的沖刷，有助于部分關節中的尿酸鹽晶體排出體外，但其對于已經與關節軟骨、滑膜和半月板緊密附著的尿酸鹽晶體無能為力，臨床上中長期療效并不滿意[5]。雖然有研究報道應用膝關節置換手術治療晚期痛風性關節炎患者，但對于青年患者顯然并不適用[6-7]。

越來越多的文獻報道支持關節鏡技術治療痛風性關節炎患者的有效性。但針對青年患者的相關研究較少。本研究表明，關節鏡手術治療對于青年患者的局部癥狀緩解效果無論是短期（7 d）還是中長期（30、90 d）均明顯優于單純藥物治療，這與其他年齡組報道相類似[8-10]。本研究中，青年痛風性膝關節炎患者，絕大部分存在尿酸鹽結晶沉積，且累及半月板及交叉韌帶患者不在少數，部分患者已經出現軟骨破壞。關節鏡下術野清晰全面直觀，可充分探查膝關節內部尿酸鹽沉積情況，并在不增加創傷的情況下在鏡下對病變組織進行清理，去除了最大的致病因素，因此能快速緩解局部癥狀。而青年患者的自身特點，造成對膝關節負荷普遍較大，已有相關報道提示痛風性關節炎與交叉韌帶斷裂及半月板損傷相關，因此應盡早對受損傷的關節結構進行早期修復[11-12]。關節鏡能夠全面探查膝關節內主要結構的損傷情況，并可以一期對損傷的半月板、交叉韌帶及軟骨進行必要的修復或清理，阻斷關節內結構的損傷。關節鏡手術傷口微小，符合青年患者審美觀，極少發生傷口感染等并發癥；術后恢復快，可早期下地活動，避免長期制動導致關節僵直及下肢靜脈血栓風險。同時患者可直觀了解自身關節內情況，有助于增強患者的疾病認知和依從性，更加積極配合未來的內科治療過程。因此青年痛風性膝關節炎急性發作一旦被確診，可成為關節鏡手術的適應證。

但關節鏡手術較保守治療住院費用高，且需要麻醉，影響了其在痛風患者中的推廣。本研究對照組多為因懼怕手術或麻醉而拒絕手術，或因手術費用問題未選擇手術。

綜上所述，青年痛風性膝關節炎患者較中老年患者有其自身特點，患者的訴求和治療重點不盡相同，而關節鏡技術是一種能夠滿足青年患者快速有效改善局部癥狀要求的重要方法。本研究的不足之處在于樣本數偏小，隨訪時間不長，因此需進一步進行大樣本長期療效的研究。