超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯在下肢手術患者中的應用

桂江華，巫艷青，張曉明，陶小龍，李會娟

1 南昌大學第三附屬醫院麻醉科 （江西南昌 330000）；2 上海市寶山區羅店醫院麻醉科（上海寶山 201900）

腰叢聯合坐骨神經阻滯是目前下肢手術常用的麻醉方法，其應用日漸廣泛，所取得的效果也得到了肯定。但在采取腰叢聯合坐骨神經阻滯時，應準確定位，而肥胖患者或外傷導致體表標志辨認不清患者，會影響麻醉操作，增加麻醉操作的難度[1]。隨著超聲技術的發展，在超聲引導下行腰叢聯合坐骨神經阻滯，有效提高了麻醉定位的準確性。本研究探討超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯在下肢手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年6月醫院骨科收治的56例下肢手術患者，隨機分為兩組，各28例。對照組男15例，女13例；年齡18～72歲，平均（37.24±6.93）歲；體重45～98 kg，平均（64.57±5.36）kg；大腿手術2例，膝關節手術10例，小腿手術10例，足部手術6例。試驗組男16例，女12例；年齡18～70歲，平均（38.01±7.34）歲；體重44～100 kg，平均（65.02±5.68）kg；大腿手術3例，膝關節手術11例，小腿手術9例，足部手術5例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。患者美國麻醉醫師協會（ASA）麻醉分級Ⅰ～Ⅱ級；無麻醉禁忌證。排除精神障礙、認知異常、全身感染及凝血機制異常患者。患者均自愿參加研究，且已簽署知情同意書。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組入室后常規監測心電圖，持續監護血壓、心率、血氧飽和度、呼吸等指標變化，建立靜脈通道，取芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20003688）50～100 μg、咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222）1～2 mg，靜脈注射，行面罩吸氧。患者取健側臥位，患肢髖關節屈曲30°，膝關節屈曲90°，健側髖關節、膝關節伸直。試驗組行超聲引導，采用GE超聲診斷儀及德國公司生產的神經刺激器，刺激電流1.0 mA，頻率2 Hz。先行腰叢神經阻滯，以無凸陣探頭反復掃描，患側足背貼上電極，連接神經刺激器，探頭平行脊柱，中垂線位于雙側髂嵴最高處的連線，于脊柱中線向外側掃描，至L3-5腰椎橫突及下方腰大肌清晰顯像，靠探頭中點進針，至腰大肌后2/3區域，如未引出典型股四頭肌抽搐，旋轉探頭垂直于脊柱，超聲引導下調整針尖至出現典型股四頭肌抽搐。減小刺激電流至股四頭肌抽搐消失，回抽無血后推注局部麻醉藥物，先推注0.375%羅哌卡因（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20103636）3 ml，觀察3 min后無不良事件，再緩注入局部麻醉藥物12～17 ml，超聲下觀察局部麻醉藥擴散情況。行坐骨神經阻滯，于臀大肌下入路，穿刺針連接神經刺激器，超聲掃描見股骨、坐骨與中心點高回聲坐骨神經纖維組成“微笑征”后，超聲引導下，穿刺針至坐骨神經周圍，調整針尖至典型腓腸肌抽搐后，減小電流至抽搐消失，回抽無血，推注局部麻醉藥物。術中根據患者情況追加丙泊酚、咪達唑侖等藥物。對照組未在超聲引導下行穿刺針穿刺，直接選取髂脊最高點與脊柱棘突連線交點以及坐骨神經阻滯穿刺點，期間觀察股四頭肌及腓腸肌抽搐情況，注入局部麻醉藥物，局部麻醉藥物注入同腰叢麻醉。

1.3 臨床評價

（1）統計兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間以及感覺、運動神經阻滯起效時間。（2）觀察兩組麻醉后有無神經損傷、嘔吐、低血壓、腰背痛等不良事件。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間以及感覺、運動神經阻滯起效時間比較

試驗組麻醉操作時間、麻醉起效時間、感覺神經阻滯及運動神經阻滯起效時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間以-及感覺、運動神經阻滯起效時間比較（min，±s）

表1 兩組麻醉操作時間、麻醉起效時間以-及感覺、運動神經阻滯起效時間比較（min，±s）

運動神經阻滯起效時間試驗組 28 1.28±0.42 1.58±0.36 9.42±1.36 12.47±2.10對照組 28 4.05±0.53 2.74±0.57 14.25±1.48 21.36±2.48組別 例數 麻醉操作時間麻醉起效時間感覺神經阻滯起效時間t 21.675 9.105 12.716 14.476 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不良事件比較

試驗組出現1例嘔吐，1例低血壓，不良事件發生率為7.1%；對照組出現3例低血壓，3例腰背痛，4例坐骨神經支配區輕度皮膚疼痛，不良事件發生率為35.7%；兩組不良事件發生率比較，差異有統計學意義（χ2=5.197，P=0.023）。

3 討論

麻醉是手術步驟中的一個重要環節，麻醉科為保障全行業醫療安全的關鍵學科。朱斌和黃宇光[2]提出手術患者圍手術期的不良事件是手術、基礎病癥及麻醉的共同作用結果，而在美國一項1999—2005年接受手術死亡患者調查中，病死率為2/萬，其中因麻醉直接死亡患者占總死亡患者的11.0%。因此應選擇更為安全、有效的麻醉藥物，確保麻醉的準確實施。

腰叢聯合坐骨神經阻滯是目前下肢手術常用的麻醉方法，對循環調節影響小，外周神經解剖結構明顯，能減輕患者神經損傷情況，定位準確，是目前麻醉學科中一項突破性研究[3-4]。而準確麻醉，提高麻醉效果，基本條件為熟悉神經與周圍組織解剖結構。因此在腰叢聯合坐骨神經阻滯中，聯合超聲定位，實時引導，動態觀察局部麻醉藥物的擴散情況，使麻醉藥均勻分布，并相應減少了局部麻醉藥物用量，以免神經損傷。動態觀察局部麻醉藥物擴散情況，若發現局部麻醉藥物偏離，應調整針尖位置，再次注藥，確保局部麻醉藥物最佳擴散；在超聲引導下，及時發現變異神經，確保與神經之間的距離，相應減少了不良事件的發生，加快了麻醉起效時間[5]。

本研究結果顯示，試驗組麻醉操作時間、麻醉起效時間、感覺神經阻滯及運動神經阻滯起效時間均短于對照組，不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明超聲引導在腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉中的重要性，對合并心肺疾病患者、年老體弱患者均有顯著效果。

綜上所述，超聲引導下腰叢聯合坐骨神經阻滯應用于下肢手術患者，能精準定位，加快麻醉阻滯起效時間，減少麻醉期間不良事件發生。