后腹腔鏡下輸尿管切開取石術與輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療復雜性上段輸尿管結石患者的臨床效果

石保義，馬金山

來鳳縣人民醫院神經泌尿外科 （湖北來鳳 445700）

輸尿管結石發生率占泌尿系統結石發生率的50%以上，其中又以上段輸尿管結石最為常見，結石停留于輸尿管超過8周，發展為嵌頓性結石，增加感染概率，引起腎功能障礙時即為復雜性輸尿管結石[1]。上段結石特殊的解剖學特性使患者有多種治療方式可選擇，但復雜性尿路結石常被炎性息肉包裹或粘連輸尿管，作為傳統首選治療方案的體外碎石術（ESWL）使用受限，效果欠佳，微創性手術方式如輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（f-UHLL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術（RPLU）等具有更大優勢，但如何選擇不同的手術治療方法目前仍無統一標準[2-3]。本研究比較RPLU與f-UHLL治療復雜性上段輸尿管結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年4月至2018年4月我院收治的復雜性上段輸尿管結石患者52例作為研究對象，根據手術方法的不同將患者分為試驗組和對照組，各26例。試驗組男15例，女11例；年齡35～75歲，平均（42.31±8.22）歲；平均結石直徑（17.32±3.12）mm；結石位置，上段左側16例，上段右側10例；超聲顯示腎積水程度，輕度8例，中度10例，重度8例。對照組男12例，女14例；年齡29～67歲，平均（43.11±7.67）歲；平均結石直徑（16.40±2.77）mm；結石位置，上段左側13例，上段右側13例；超聲顯示腎積水程度，輕度7例，中度13例，重度6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：具有腰腹部絞痛、血尿等癥狀，經CT、尿路平片等影像學檢查確診為輸尿管結石；結石位置為輸尿管上段（即第4腰椎下緣以上）；可行RPLU和（或）f-UHLL；年齡18～70歲；患者均知情同意本研究；具有倫理學備案。排除標準：合并肝腎等器官嚴重病變患者；合并其他泌尿系統疾病患者；妊娠婦女；血液系統疾病患者；無法配合研究患者。

1.2 方法

兩組入院后均行常規檢查，確認無手術禁忌證。

試驗組行RPLU治療。術前做好常規檢查工作，明確是否存在輸尿管狹窄，指導飲食、備皮；患者取健側臥位，墊高腰橋，行氣管插管全身麻醉，腋中線與骼嵴交叉處做一橫行切口（用于放置腹腔鏡），鈍性分離肌層，推開腹膜，以氣囊擴大腹膜后間隙空間后取出，在腋后線骼嵴上方適當位置（約2橫指）、腋前線與12肋緣下交點兩處各做1個Trocar，放置操作器械；充入二氧化碳氣體，保持氣壓在15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，完成腹膜后間隙建立；切開Gerota筋膜，游離腎周脂肪和腰肌，在腰大肌內緣正確尋找到輸尿管，并游離，用無創抓鉗固定上方輸尿管，縱行切開結石輸尿管，對于較小結石可由分離鉗剝離后經下腹壁Trocar取出，較大結石則放入拾物袋，切口取出；清理切口，切除炎性肉芽，留置雙J管，用4-0無創可吸收線縫合輸尿管切口，檢查無異常出血后留置引流管，術畢。

對照組行f-UHLL治療。同試驗組做好術前檢查及準備工作，術前1周留置雙J管，持續硬膜外麻醉，截取石位，以輸尿管硬鏡取出術前預留的雙J管，于輸尿管硬鏡直視下探查輸尿管結石情況，留置斑馬絲，退出硬鏡，順斑馬絲插入輸尿管擴張鞘，植入輸尿管軟鏡，探至結石后插入光纖，連接鈥激光碎石，若有結石退回腎內，軟鏡跟進，沿結石邊緣侵蝕性碎石，常規留置雙J管，退出軟鏡，術畢。

兩組觀察周期均為入院至出院。

1.3 臨床評價

（1）圍手術期指標：觀察并記錄兩組圍手術期情況，包括手術時間、術后拔除雙J管時間、重復治療率、患腎腎小球濾過率（GFR）以及住院時間，其中術后GFR檢測時間為術后1周，術后拔除雙J管時間可由門診復查、網絡隨訪、電話隨訪等形式獲得，入組患者均獲得隨訪，失訪率為0。（2）結石清除率：檢測兩組術后3 d、術后1個月及術后3個月的結石清除率，于上述時間點對患者進行腹部平片（KUB）復查，輸尿管中直徑小于4 mm的殘余結石可自行排出，視為結石清除，計算兩組結石清除率。（3）并發癥情況：觀察并記錄兩組術后并發癥情況，包括但不限于術后感染、輸尿管損傷（黏膜損傷、穿孔、斷裂、撕脫）、肉眼血尿、結石移位等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、拔除雙J管時間、術后患腎GFR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組重復治療率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；對照組住院時間短于試驗組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 兩組結石清除率比較

術后1周、術后1個月及術后3個月，試驗組結石清除率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組結石清除率比較[例（%）]

2.3 兩組術后并發癥比較

試驗組術后感染1例，輸尿管損傷1例，肉眼血尿1例，并發癥發生率為11.5%；對照組術后感染2例，結石移位2例，輸尿管損傷2例，并發癥發生率為23.1%；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（χ2=1.981，P=0.159）。

3 討論

大多數尿路結石源于腎結石，輸尿管具有3個生理性狹窄部位，使腎結石易在輸尿管堵塞，這也是上段輸尿管結石更為普遍的原因；結石不光滑性刺激輸尿管黏膜，長期發展可導致息肉包裹、輸尿管粘連，引發水腫、尿路感染、腎積水甚或腎損傷，這正是復雜性輸尿管結石的病理發展進程[4]。

本研究比較RPLU和f-UHLL兩種手術方法的應用效果，發現以下異同點：（1）在操作步驟上，RPLU需做切口作為手術器械植入通道，同時需要建立腹膜后間隙，正確尋找結石輸尿管，這對施術醫師的手術操作水平、專業技能提出更高要求，而f-UHLL可在輸尿管內鏡協助下，直視進入輸尿管，在條件允許時可直入至結石部位，更為直觀地觀察患者結石情況。（2）在如何解決結石上，RPLU為縱行切開結石輸尿管，直接取出，f-UHLL則通過斑馬絲插入輸尿管擴張鞘，順擴張鞘植入輸尿管軟鏡，探至結石部位后插入鈥激光光纖碎石，本研究中試驗組大部分結石可直接取出，剩余細小碎塊自行排出，對照組則是擊碎結石，大部分碎塊由身體自行排出，對于碎石過程中返回腎內的結石，輸尿管軟鏡持續跟進再以鈥激光侵蝕性擊碎，可以推測相較于RPLU，f-UHLL碎石過程對輸尿管損傷可能較為頻繁和嚴重，而試驗組直接取出結石形式可能療效更為快速和直觀，能夠避免術后碎石出現不可預測的自行排出困難或需要較長時間才排出等現象，故而其重復治療率更低，但切開輸尿管取石可能造成術后輸尿管縫合不當、愈合時間較長、漏尿等風險。（3）在術后處理上，兩種手術方法均常規留置雙J管，不同的是對照組術前1周留置雙J管，而試驗組不需要，f-UHLL術前留置雙J管的目的是擴張輸尿管，以更好進鏡，避免直接進鏡對輸尿管造成損害，提高一次帶鞘進鏡成功率，但術前留置1周雙J管可能對于一部分患者而言不方便或接受度不高[5]。由上述幾點結合本研究觀察結果可見，兩組圍手術期觀察指標大部分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但對照組住院時間顯著短于試驗組（P＜0.05），可能與上文述及RPLU需要做切入點并切開輸尿管，對輸尿管造成直接損傷有關，而f-UHLL顯然更符合微創手術的理念，傷口更小，與張俊杰等[6]的研究結果相似。但RPLU的優勢體現在其結石清除率在術后1周、術后1個月及術后3個月3個時間點均顯著較高，與張翼飛等[7]的研究結果相似，充分說明RPLU在結石清除率方面的優勢，盡管f-UHLL活動性更佳，但碎石有很大可能返回腎內，腎積水加大了尋找返回碎石的難度，使術后殘留結石的排出受到影響。因此，兩種手術方法具有不同的優勢，當結石直徑較大時可選擇f-UHLL，結石嵌頓、粘連，腎積水較為嚴重時可選擇RPLU[8]。

綜上所述，RPLU和f-UHLL各有優勢，臨床上可根據患者意愿、結石情況、醫院設備及技術熟練度等綜合選擇。