黑龍江省502例孢子絲菌病患者臨床分析

吳婧楠，劉紹蘭，栗玉珍，熊吉奎，楊建勛

孢子絲菌病是由申克孢子絲菌復合體致病菌種感染引起的一種慢性肉芽腫性疾病。在 1898 年由美國的Schenck首先報道，并分離出病原菌[1]。孢子絲菌病在世界范圍內均有報道，但多數報道來自熱帶或亞熱帶地區。中國的一些地區，特別是東北三省地區也均有孢子絲菌病流行。吉林省和遼寧省均有關于孢子絲菌病流行病學的報道，而近年來黑龍江省少有對此病的流行病學的調查研究。筆者收集了2014年4月—2017年4月在哈爾濱醫科大學第二附屬醫院皮膚科經臨床表現、組織病理檢查或組織真菌培養確診為孢子絲菌病的患者進行調查研究，以探討近年孢子絲菌病的發病特點，提高對孢子絲菌病的進一步認識，為今后防治孢子絲菌病提供有力依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2014年4月—2017年4月在我院皮膚科確診的孢子絲菌病患者，臨床表現符合孢子絲菌病，且皮損組織病理診斷為感染性肉芽腫或真菌培養分離出孢子絲菌的患者。

1.2 方法

孢子絲菌病流行病學調查表內容包括患者的年齡、性別、職業、住址、聯系方式、外傷史、既往史、皮損部位、皮損數目、皮損分型、治療用藥、療程及轉歸（治愈標準為皮損全部消退，停藥后6個月無復發）情況。對入選患者進行電話回訪，填寫以上內容，并對其進行分析和比較。

1.3 統計學方法

應用Excel 2016及SPSS17.0統計分析軟件，對患者臨床及治療轉歸情況進行統計分析。

2 結果

2.1 一般情況

506例患者中4例未登記在冊，無法找到其原始資料。最后資料完整的502例患者入選，其中男166例（33.1%），女336例（66.9%）。發病年齡1～86歲，平均年齡49.7歲。41～65歲317例（63.1%），＞66歲79例（15.7%），18～40歲70例（13.9%），7～17歲22例（4.4%），0～6歲14例（2.8%）。18歲以上發病者女性發病率較高，而＜18歲者男性的患病率較高。

2.2 外傷史與職業

70例患者有明確的外傷史，均曾被玉米稈、樹枝、花草等刺傷。141例患者為農民，10例為學生，24例患者無工作或已經退休，而這部分患者中的大多數居住在農村，均曾經在患病前接觸過農作物、花草、土壤等。除此之外還有種子銷售員2例、清潔工人2例、飯店工作人員2例、個體工作2例及司機1例等。

2.3 發病時間

春季（3月～5月）185例，冬季（12月～2月）149例，夏季（6月～8月）98例，秋季（9月～11月）70例。

2.4 皮損表現

皮膚分型：皮膚固定型患者376例，皮膚淋巴管型125例，皮膚播散型1例。皮損分布：面 部 265例（52.8%），上 肢 193例（38.4%），其中手部74例占總數 的（14.7%）， 頸 部14例（2.8%）， 胸 腹部7例（1.4%），下肢6例（1.2%）， 耳 部 5例（1.0%），背部2例（0.4%）。以面部固定型最多見，共223例，面部淋巴管型42例；上肢固定型116例，上肢淋巴管型77例；軀干固定型12例，軀干淋巴管型4例；頸部固定型11例，頸部淋巴管型2例；下肢及耳部固定型均有7例，無淋巴管型；皮膚播散型1例，皮損主要分布于軀干及上肢（表1）。

表1 孢子絲菌病患者發病部位與分型

2.5 組織病理檢查及真菌培養

組織病理：在502例患者中組織病理檢查結果顯示以彌漫性多形細胞性肉芽腫最多見，鏡下見漿細胞增生顯著，包括數量不等的中性粒細胞、嗜酸粒細胞、漿細胞、上皮樣細胞及多核巨細胞。真菌培養：陽性率為65.54%，有329例培養出孢子絲菌。取皮損組織接種于沙堡葡萄糖瓊脂培養基（SDA培養基）中，28℃培養1周。菌落特點：初為小且無色的星狀物，后逐漸色素加深變成黑褐色、中央隆起帶褶皺、表面濕潤膜樣的菌落（圖1）。小培養制片檢查見側枝末端排列成梅花樣小分生孢子，孢子呈圓形或梨形（圖2）。

圖1 皮損組織SDA培養所見

圖2 皮損組織小培養鏡下所見

2.6 治療與轉歸

在所有回訪到的185例患者中完全治愈166例，未治愈19例，治愈率為89.7%。大多數患者采用口服抗真菌藥物治療，包括伊曲康唑、特比萘芬、碘化鉀、氟康唑，或多種抗真菌藥物聯用等，療程3～12個月。口服碘化鉀（每次10 ml，每日3次，兒童酌情減量）的患者共17例，全部治愈。58例患者服用伊曲康唑（成人劑量200 mg/d；兒童酌情減量）治療，52例患者完全治愈，6例未治愈。服用特比萘芬（成人250 mg/d，兒童酌情減量）治療的共29例患者，27例患者完全治愈，2例患者未治愈。1例患者服用伊曲康唑加外用特比萘芬乳膏治療6個月后痊愈，2例患者未痊愈。69例患者采用多種抗真菌藥物聯合治療（伊曲康唑+碘化鉀、伊曲康唑+特比萘芬、伊曲康唑+氟康唑），61例患者治愈，8例患者未治愈。以上數種治療藥物對孢子絲菌病的治療并沒有明顯的統計學差異（表2）。

表2 185例孢子絲菌病患者治療及轉歸

3 討論

本研究顯示孢子絲菌病的女性患病者多于男性，男女比例為1:2。此結果與近年來吉林省及大連孢子絲菌病流行病學的研究報道中女性患者占大多數的結果一致[2,3]。發病年齡以41～65歲的中年人群為主體，占發病總數的63.1%，這部分人群亦是家庭的主要勞動力。患者多以農民及家庭勞作者居多，在70例有明確外傷史的患者中多數患者均曾接觸過玉米稈、柴草、土壤等。通常情況下孢子絲菌感染也可以發生在輕微的且不易察覺的創傷[4]。因此在本次統計中0～6歲兒童也占有一部分比例（2.9%），可能由于兒童缺乏自我保護意識，容易受到損傷，加之兒童皮膚薄嫩，容易出現不易察覺的裂隙，導致致病菌侵入。同時也不排除人與人密切接觸傳染的可能[5]。近年來國外越來越多報道有關人畜共患孢子絲菌病，且感染的人數在逐年增加，特別是貓傳播的孢子絲菌病在巴西曾引起大規模的傳播[6,7]。但在本研究中未發現有人畜共患的患者。

從發病時間來看，主要集中在冬、春兩季，冬、春兩季的患病人數占總患病人數的66.5%，說明氣候條件對本病的發病起了一定的作用，當氣溫、濕度較高，而氣壓較低時不發病，反之則發病，認為孢子絲菌病可能在此環境下滋生、繁殖受到阻抑，以至致病力下降[8]。在黑龍江周邊的農村地區冬春季節天氣寒冷、干燥、氣壓高，為孢子絲菌提供了生存環境[9]。周邊農村的風俗習慣喜歡在冬、春兩季堆積、焚燒玉米桿來取暖和做飯，從而更增加了接觸的機會。曾有研究發現，在吉林省多處地區農村的蘆葦、玉米稈及土壤中可分離出孢子絲菌[10]。也說明黑龍江地區農村的玉米桿、柴草、土壤等存在孢子絲菌，需要做好預防工作。

從皮損的分布來看，皮損出現在身體的多部位。絕大多數患者，特別是兒童的皮損主要發生于面部。而在國外的報道中皮損多見于上肢[11]。在0～6歲的14例兒童患者中，13例皮損均發生在面部，僅有1例皮損發生于下肢。皮損的表現又是多形性的，主要表現為膿丘疹、結節、膿腫及疣狀增生斑塊。曾有調查研究顯示，孢子絲菌病在黑龍江地區主要以皮膚固定型為主[12]，這與筆者的統計結果相同，但不同于國外及吉林省報道的以皮膚淋巴管型為主[6,13]。本次研究顯示以兒童和女性較為多見，皮損多在面部、手部等暴露部位，其次為淋巴管型，3～5個成群分布，皮損多時可達10余個，呈衛星狀或成串排列，淋巴管型的皮損多發生在上肢，分布在指背、手背、腕部及前臂。個別淋巴管型結節累及到腋窩。統計的患者中僅有1例播散型，于背部、乳房、四肢均可見紅斑和丘疹，經檢查該例患者有2型糖尿病及亞臨床甲減。

申克孢子絲菌是一個復合體，目前該復合體包括：球形孢子絲菌、巴西孢子絲菌、墨西哥孢子絲菌、盧里孢子絲菌、白孢子絲菌和申克氏孢子絲菌等6個菌種，亞洲以球形為主[14]。來自多地的藥敏試驗報告顯示，巴西孢子絲菌、申克孢子絲菌和球形孢子絲菌均對特比萘芬最為敏感[15-17]。筆者的統計也顯示口服碘化鉀及特比萘芬的患者，治療反應較好，優于伊曲康唑（但并沒有統計學意義）。結果顯示口服碘化鉀、伊曲康唑、特比萘芬或多種抗真菌藥聯合應用，約有60.54%的患者在規律用藥后3個月時可被治愈。此外，也有少數患者服用中藥治療、手術切除等方法治愈。

盡管多數孢子絲菌病可以被治愈，但治療時間較長，藥物毒副作用較大。為降低孢子絲菌病的發病率，應該控制和清除傳染源，切斷傳染途徑，尤其對高危人群進行宣傳普及孢子絲菌病的知識顯得尤為重要，并對高危人群給予適當的藥物預防。