中醫(yī)護(hù)理干預(yù)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后腹脹的效果評(píng)價(jià)

張菊 李秀元(通訊作者) 石紅梅 王娜

653100云南省中醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院，玉溪市中醫(yī)醫(yī)院外二科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(Percutaneous nephrolithotmy,PCNL)是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選方法[1]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高的優(yōu)點(diǎn)，引入鈥激光碎石后可使結(jié)石粉末化，而且對(duì)周圍組織的損傷最小，能提高手術(shù)的安全性。但是由于術(shù)后留置管道較多，切口疼痛、并發(fā)癥多，特別是術(shù)后出血，故術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息1 周[2]，如果不采取相應(yīng)的護(hù)理措施，將增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，影響患者術(shù)后的康復(fù)及生活質(zhì)量。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理整體觀念和辨證施護(hù)的基本特點(diǎn)，針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥腹脹，采取中醫(yī)護(hù)理手段對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證患者進(jìn)行中醫(yī)護(hù)理干預(yù)，促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)，早日通便、排氣，降低腹脹發(fā)生率，以達(dá)到預(yù)期的效果。

資料與方法

2016年9月-2017年8月收治行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后氣滯血瘀癥患者70 例，男46 例，女24 例；左腎結(jié)石40例，右腎結(jié)石30例；隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，各35 例。兩組年齡、性別、文化程度、結(jié)石大小和部位無明顯的差異性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有需開放手術(shù)干擾的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石，≥2 cm 的腎結(jié)石，有癥狀的腎盂或憩室內(nèi)結(jié)石；體外沖擊波碎石難以粉碎及治療失敗的腎結(jié)石，小兒腎結(jié)石梗阻明顯的患者；輸尿管上段第四腰椎以上，梗阻較重或長(zhǎng)徑＞1.5 cm 的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、體外沖擊波碎石無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石；小兒腎結(jié)石梗阻明顯的患者。均為在全麻+氣管插管下行經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙者，有手術(shù)禁忌者，頑固性便秘者，習(xí)慣性腹瀉者，其他部位結(jié)石者：輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石、尿道結(jié)石；其他證型者：濕熱蘊(yùn)結(jié)、腎氣不足者。

辨證施護(hù)原理：患者術(shù)后因筋傷絡(luò)阻，氣血運(yùn)行不暢，氣滯不能運(yùn)行而至脘腹脹滿；術(shù)后傷口疼痛，留置腎造瘺和尿管時(shí)間長(zhǎng)，又需要較長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息，增加患者家屬的負(fù)擔(dān)，從而產(chǎn)生精神抑郁、煩躁不安等[3]，情志不舒暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，使氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀；術(shù)前濕熱壅滯于中焦，使脾胃升降功能失調(diào)，阻礙氣機(jī)，氣機(jī)不暢，肺失宣化，以致胸悶腹脹，查看舌質(zhì)紫、暗紅，脈弦細(xì)，四診合參，本病證屬“氣滯血瘀證”。

方法：對(duì)照組35 例采用西醫(yī)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)，術(shù)前常規(guī)宣教及護(hù)理，術(shù)后病情觀察、疾病宣教、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)及康復(fù)指導(dǎo)。而試驗(yàn)組35 例患者除采取圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)外，在中醫(yī)護(hù)理理論的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證施護(hù)，采用中醫(yī)定向透藥、穴位貼敷、隔姜灸、飲食調(diào)護(hù)、服藥指導(dǎo)及情志護(hù)理等中醫(yī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，以術(shù)后第2 天為觀察點(diǎn)，觀察采用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)后的通便、通氣情況及效果評(píng)價(jià)情況。針對(duì)辨證施行以下的中醫(yī)護(hù)理措施：①中藥離子導(dǎo)入法治療：中藥離子透入穴位，電刺激穴位，使人體氣機(jī)上下溝通，以達(dá)到通便理氣的功效。運(yùn)用中醫(yī)定向透藥治療儀，在操作前首先做好解釋工作，以取得患者的配合。其次是選穴，天樞穴是臨床常用穴位，屬于足陽明胃經(jīng)，是手陽明大腸經(jīng)募穴，位于臍旁兩寸，恰為人身之中點(diǎn)，如天地交合之際，升降清濁之樞紐，人的氣機(jī)上下溝通，升降沉浮，均過于天樞穴。主治便秘、腹脹、腹瀉、臍周圍痛、腹水、腸麻痹、消化不良、惡心想吐等癥。選擇處方14 號(hào)方(促進(jìn)腸蠕動(dòng))+導(dǎo)入模式進(jìn)行治療，調(diào)節(jié)時(shí)間30～60 min，治療強(qiáng)度因人而異，以患者舒適為宜，1～2 次/d，至肛門排氣為止[4]。②穴位貼敷神闕、天樞穴等穴位：穴位貼敷主要通過對(duì)局部腧穴的刺激放大藥物對(duì)表皮的刺激，由經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用于腸道，以發(fā)揮促進(jìn)排便的作用[5]。我科自擬方劑溫消貼，以姜汁為基質(zhì)，以神闕、關(guān)元、氣海、天樞為主穴進(jìn)行穴位貼敷，時(shí)間以0.5～1 h 為宜，如有過敏者禁用。患者術(shù)前濕熱壅滯于中焦，使脾胃升降功能失調(diào)，以致胸悶腹脹，通過穴位貼敷神闕、天樞穴，以達(dá)到溫中散結(jié)、消除腹脹的功效。③隔物灸神闕、關(guān)元穴：本證辨證為氣滯血瘀證，氣血運(yùn)行不暢，氣滯不能運(yùn)行而至脘腹脹滿。《神灸經(jīng)論》上說：“夫灸取于火，以火性熱而至速，體柔而用剛，能消陰翳，走而不守，善入臟腑。取艾之辛香為炷，能通十二經(jīng)，入三陰，理氣血，以治百病，效如反掌”。可見灸法效力之大。《諸病源候論·腹脹候》：“腹脹者，由陽氣外虛，陰氣內(nèi)積故也。陽氣外虛受風(fēng)冷邪氣，風(fēng)冷，陰氣也。冷積于府臟之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹?jié)M而氣微喘”。隔物灸是艾柱與皮膚之間襯墊某些藥物而施灸的一種方法[6]。運(yùn)用藥艾灸條，以雙孔艾灸盒為載體，以新鮮的老姜為基質(zhì)，以神闕、關(guān)元為主穴，以20 min 為宜，早晚各1次，利用熱力把艾絨的藥力滲透進(jìn)體內(nèi)，使瘀積于腑臟之間的寒氣散出，以溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)節(jié)脾胃臟腑，而減輕腹脹。④飲食調(diào)護(hù)：《備急千金要方·食治方》中指出：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血?dú)狻Ｈ裟苡檬称金猓屒榍布舱撸芍^良工。”根據(jù)辨證施護(hù)的原則，進(jìn)行飲食調(diào)護(hù)。患者術(shù)后屬于“氣滯血瘀”證，故以理氣活血、通淋排石治療為主。飲食上用金錢草、陳皮煮水代茶飲以理氣通淋排石。限制含草酸含量高的食物及高嘌呤食物，如濃茶、薺菜、菠菜、動(dòng)物內(nèi)臟等。平時(shí)多吃新鮮蔬菜水果，如青菜、芹菜、香蕉、蘋果等，以增加植物纖維促進(jìn)腸蠕動(dòng)。有研究認(rèn)為，夜間尿液濃縮是最易發(fā)生沉淀的時(shí)間，結(jié)石成分的排泄在夜間和清晨出現(xiàn)高峰，晚上睡覺前不飲水和每天飲水量＜2 000 mL，是促進(jìn)尿結(jié)石形成的主要因素[7]。所以指導(dǎo)尿石癥患者養(yǎng)成多飲水習(xí)慣，每天飲水量達(dá)到2 500～3 000 mL，排尿量2 000～2 500 mL/d，可晨起飲淡鹽水，晚上喝蜂蜜水。多飲水對(duì)降低尿石癥的風(fēng)險(xiǎn)是有益的。⑤服藥護(hù)理：根據(jù)《傷寒論》，大承氣湯為歷代醫(yī)家治療泄下之首選方，大黃苦寒通降，泄熱通便，滌蕩腸胃為君；芒硝咸寒潤(rùn)降，軟堅(jiān)潤(rùn)燥；為臣厚樸下氣除滿，枳實(shí)行氣消痞，共為佐藥。四藥合用，峻下熱結(jié)，承順胃氣下行，共奏通便之功[8]。根據(jù)患者術(shù)后通便排氣、腹脹的情況，遵醫(yī)囑給自擬方劑火黃潤(rùn)腸通便湯口服以潤(rùn)下通便，應(yīng)指導(dǎo)患者睡前服藥，服后多喝水(大約500～1 000 mL)。⑥情志護(hù)理：患者術(shù)后傷口疼痛，留置腎造瘺和尿管時(shí)間長(zhǎng)，臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，害怕增加家屬的負(fù)擔(dān)，情志不舒暢，而產(chǎn)生急躁、焦慮不安等，肝氣郁結(jié)，使氣血運(yùn)行不暢，出現(xiàn)氣滯血瘀。《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》：凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，普同一等，皆如至親之想。作為護(hù)理人員應(yīng)“見彼苦惱，若己有之”，所以應(yīng)以仁慈之心愛護(hù)患者，以濟(jì)世救人作為自己的行為準(zhǔn)則。在做好病情觀察的同時(shí)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，注重患者的情緒波動(dòng)，依據(jù)中醫(yī)整體觀念教育患者放松心情，保持愉悅的心情和積極的心態(tài)，使患者認(rèn)識(shí)到良好積極的情緒有利于疾病的好轉(zhuǎn)[9]。從而達(dá)到機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，使氣機(jī)通達(dá)，調(diào)整陰陽氣血，從而平靜放松，消除焦慮、恐懼的情緒，以疏肝理氣，消瘀散結(jié)。

表1 兩組術(shù)后腹脹及通便、通氣情況比較(n)

結(jié) 果

兩組術(shù)后腹脹及通便、通氣情況比較，見表1。

討 論

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)雖然是腹膜后手術(shù)，不進(jìn)入腹腔，但是由于術(shù)中生理鹽水的持續(xù)沖洗及手術(shù)的牽拉對(duì)腹腔產(chǎn)生一定的刺激、麻醉及術(shù)后疼痛等原因?qū)е挛改c功能受抑制，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)減弱，造成腹脹、肛門不能排氣或排便等，增加術(shù)后并發(fā)癥，不利于患者的康復(fù)。而中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后由于整體的經(jīng)絡(luò)受到損壞，元?dú)獯髠瑲庋獌商潱瑢?dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，氣血運(yùn)行不暢，臟腑功能失調(diào)，可暫時(shí)出現(xiàn)胃腸功能障礙。而胃腸功能障礙又會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入減少，患者抵抗力下降，進(jìn)而發(fā)生一系列并發(fā)癥[10]。病因治療護(hù)理無從著手，對(duì)癥西醫(yī)護(hù)理效果亦甚差，如何拓展中醫(yī)辨證施護(hù)思路，精準(zhǔn)定位，變通施護(hù)，以期提高臨床預(yù)防術(shù)后腹脹護(hù)理療效，是臨床常見難題。為了患者早日康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，我科通過辨證，臨床采用中醫(yī)護(hù)理措施，即中醫(yī)定向透藥、穴位貼敷、隔姜灸、飲食調(diào)護(hù)、服藥指導(dǎo)及情志護(hù)理等中醫(yī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，觀察干預(yù)后的效果評(píng)價(jià)情況，臨床取得滿意效果，提高了患者的治愈率。

經(jīng)過臨床護(hù)理觀察，試驗(yàn)組術(shù)后第2天腹脹的發(fā)生率下降22.86%，首次排氣、排便的時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后第2天排氣率上升34.29%，排便率上升31.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論得出：運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理干預(yù)措施對(duì)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石取石術(shù)后腹脹之氣滯血瘀證患者進(jìn)行干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者腸蠕動(dòng)，早日通便、排氣，降低腹脹發(fā)生率是有效的，患者樂意接受，效果明顯，降低了術(shù)后腹脹并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣和運(yùn)用。