白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑防治高血壓腦術后出血的應用研究

鄧仲存 王勇 邱志鋒 馬瑞芳 康崇梅 付明華

【摘要】目的：探討白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑防治高血壓腦出血微創穿顱術后二次出血的臨床應用價值。方法：選取2012年12月-2017年12月入住我院具有高血壓患者234例，隨機分為兩組：治療組117例，術中用生理鹽水做為沖洗液，術后用烏拉地爾100mg以生理鹽水稀釋到50ml微量泵注射，控制血壓于140～160/90～100mmHg的范圍;對照組117例，術中用生理鹽水100ml+白眉蛇毒凝血酶2kU配置沖洗液，術后用咪達唑侖100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理鹽水配制成50ml，微量泵注射給藥，根據把血壓控制于90～120/60～90mmHg的范圍為標準調整泵藥速度。結果：治療組術后24h內二次出血33例（28.2%），死亡37（31.6%）;對照組二次出血10例（8.5%），死亡15（12.8%）。對照組對比治療組，二次出血和死亡率明顯降低，差異有統計血意義（p<0.01）。結論：白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑防治高血壓腦出血微創穿顱術后二次出血的，臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】白眉蛇毒凝血酶;咪一瑞合劑;微創穿顱術;高血壓腦出血

高血壓腦出血在是中老年人群發病率特別高的一種常見疾病，并且在腦中風患者中約占80%-85%，發病后高達40%～50%的病死率為其特點。目前治療高血壓腦出血的方法中，清除腦葉內血腫的微創穿顱手術治療是降低腦細胞的繼發性損傷和改善腦出血預后的良好手段，但微創穿顱手術的第一個缺點是術中無法直視下明確的處理血腫腔內的出血點，術中清除部分血腫后，血腫腔內存在低壓和空位引發二次出血;第二個缺點是手術時間短，麻醉師用藥量少，患者體內藥物代謝快，術后躁動導致血壓波動較大，二者均是術后二次出血的風險因素，并且直接影響對患者的治療和預后。因此，控制高血壓腦出血微創穿顱術術中出血和控制術后躁動以維護血壓安全平穩成為首要問題。我院自2012年以來，對收治的117例高血壓腦出血患者，應用白眉蛇毒凝血酶和咪一瑞合劑聯合防治微創穿顱術后二次出血，效果顯著，方法安全，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年12月2017年12月入住我院具有高血壓患者234例，隨機分為兩組：治療組117例，男70例，女47例;平均（69.5±5.49）歲;腦葉出血98例（83.7%），平均（50±12.4）m1小腦出血2例（1.7%），平均（13±2.3）ml，腦室出血17例（14.5%）;對照組117例，男68例，女49例;平均（68.1±5.3）歲;腦葉出血96例（82.1%），平均（48±14.3）m1，小腦出血3例（2.5%），平均（12±2.0）m1，腦室出血18例（15.5%）。兩組一般資料差異無統計學意義平均（p>0.05）。

1.2方法

1.2.1術中處理方法

根據患者頭顱CT片上血腫最厚層面為穿刺平面，血腫中心為穿刺靶點，并在同一層面確定頭皮穿刺點，由穿刺靶點到頭皮穿刺點的距離確定穿刺深度。全麻成功，術區消毒，以頭皮穿刺點為中心，頭皮切口約2.5cm，顱骨鉆給顱骨鉆孔，電灼切開硬膜，為避免醫源性腦損傷，用軟質腦室引流管植入穿刺靶點。治療組以生理鹽水做為沖洗液，用注射器每次3-5ml生理鹽水緩慢沖洗血腫腔，等量置換血腫區血液，一般置換為1/3-1/2的量，沖洗完畢，留置腦室引流管于血腫腔引流;對照組用生理鹽水100ml+白眉蛇毒凝血酶2kU配置沖洗液，用注射器每次3-5ml沖洗液緩慢沖洗血腫腔，等量置換血腫區血液，一般置換為1/3-1/2的量，沖洗完畢，再把白眉蛇毒凝血酶2kU用生理鹽水稀釋成3ml，從引流管注入血腫腔，關閉引流管，2小時后開放。

1.2.2術后處理方法

兩組患者術后均給予暢通呼吸道，吸氧吸痰，調節水、電解質及酸堿平衡，應用防治感染及保護腦細胞藥物等對癥治療。治療組手術結束即用烏拉地爾100mg以生理鹽水稀釋到50ml微量泵注射，控制血壓于140～160/90～100mmHg的范圍。對照組手術結束即用咪達唑侖100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理鹽水配制成50ml，微量泵注射給藥，把血壓控制于90～120/60～90mmHg的范圍為標準調整泵藥速度。兩組患者24h后均鼻飼降壓藥物，逐漸減少微量泵注射給藥直至停止，術后根據自主呼吸能力決定拔除氣管插管的時機，術后24h以內復查頭顱CT，觀察引流管位置和殘余血腫的關系。

1.3統計學處理

采用SPSS16.0軟件包進行數據處理，兩組間采用樣本t檢驗，計數資料以率進行比較采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

治療組術后24h內二次出血33例（28.2%），死亡37（31.6%）;對照組二次出血10例（8.5%），死亡15（12餾%）。對照組對比治療組，二次出血和死亡率明顯降低，差異有統計血意義（p<0.01），見表1。

3討論

我國為高血壓腦出血發病率較高的國家，降低高血壓腦出血的病殘率和死亡率，是醫學界需要解決的首要問題，但目前，臨床在治療措施和預防方法上，無統一標準和認識。臨床實踐證明，微創穿顱術治療高血壓腦出血總有效率為95.5%，手術操作簡便、時間短、對腦組織創傷小、術后生活質量較高為其優點，是治療高血壓腦出血相對簡便有效的優先選擇。但微創穿顱術術中無法有效對出血血管止血，術中清除血腫后的殘腔低壓和穿刺管對腦組織的騷擾，均會導致術中腦內二次出血。術后隨著患者體內麻醉藥物的逐漸衰減，氣管插管的刺激、高顱壓和手術切口疼痛以及尿管留置引起的不適等原因，都會導致患者躁動不安，心率變化，血壓波動升高。有文獻顯示波動的血壓大于160/110mmHg，易引起術后二次出血，導致病死率增加，并且舒張壓大于90mmHg是術后二次出血的致命因素，因此術中有效的清除血腫并且不再引起顱內二次出血的手術操作方法，以及術后保持患者處于平靜狀態，維護恰當的平穩血壓至關重要。

治療組在術中用生理鹽水沖洗血腫腔，雖然置換出等量的血腫，但生理鹽水無法對損傷血管止血;術后應用烏拉地爾降低血壓，但患者體內麻醉藥品代謝完畢之后，意識恢復過程中對疼痛刺激、對氣管插管和尿管的不適，致使患者躁動不安，即使加大烏拉地爾用量，血壓仍是上下波動較大，難以達到安全的目標血壓，因此，治療組術中術后二次出血及死亡率均高于對照組。對照組在血腫腔內局部應用白眉蛇毒凝血酶，直接作用于血腫腔內血小板達到血腫腔止血的目的;手術結束即用咪達唑侖100mg+瑞芬太尼0.5mg以生理鹽水配制成50ml，微量泵注射給藥，與麻醉藥衰減過程形成無縫銜接，避免了病人意識恢復所產生各種不適引起的血壓波動，提高了患者對疼痛和各種管道刺激的耐受性，消除了精神和情緒不穩定因素，將血壓平穩的維持在90～120/60～90mmHg的安全范圍。

對照組術中血腫腔局部用白眉蛇毒凝血酶灌注促凝，術后保持患者的鎮靜狀態，以及維持血壓在90～120/60～90mmHg安全范圍的方法，能夠保持血腫殘腔在低壓狀態下形成充分的凝血塊避免二次出血。白眉蛇毒凝血酶作為凝血劑，可以局部應用于血腫腔，5-30分鐘即可活化凝血因子，并刺激血小板形成凝集止血的作用，效果可靠。咪達唑倫是一種短效苯二氮卓類鎮靜藥，能快速作用于中樞神經系統，發揮鎮靜、肌松和抗焦慮作用。瑞芬太尼為新型短效阿片類鎮痛劑，具有應用后起效快、代謝無殘留的優點，并且鎮靜作用明顯;苯二氮卓類鎮靜藥與阿片受體激動劑在臨床配伍應用，協同發揮鎮痛鎮靜作用，可以減少單一藥物的用藥劑量和毒副作用，安全有效。瑞芬太尼在人體內1min即可達到血一腦平衡，消除半衰期為6min，咪達唑倫2-4min發揮作用，消除半衰期為1.5-2.5h，連續緩慢泵入的方式給藥，并無藥物蓄積作用，因此咪一瑞合劑能使患者快速鎮痛鎮靜，又能使術前清醒患者短時間內恢復意識，平穩的度過高顱壓所致的Cushing反應期、術后疼痛及各種管道導致的不適，避免了血壓高低波動所致的二次出血，為血腫腔殘留血腫的外引流創造了時間。郭國際認為，低血壓易使高血壓腦出血患者出現腦缺血性病變。對照組117例患者術后維持血壓在90～120/60～90mmHg的范圍，并沒有患者出現腦缺血改變。腦出血患者顱內血腫很快清除之后，高顱壓反應解除，90～120/60～90mmHg的血壓范圍足以維持腦組織灌注壓。綜上所述，高血壓腦出血術中應用白眉蛇毒凝血酶灌注促凝止血，術后應用咪一瑞合劑維護患者于鎮靜鎮痛狀態，并控制血壓于90～120/60～90mmHg的范圍是安全可靠的，能夠明顯降低術中和術后的二次出血率和死亡率。白眉蛇毒凝血酶聯合咪一瑞合劑防治高血壓腦出血微創穿顱術術中術后二次出血的臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。