醫保辦公室合理控制醫療費用的實踐分析

胥翰林

【摘 要】在醫院發展過程中，醫院醫保辦公室起到較為關鍵的作用，其在執行相關工作期間，必須保證工作能夠與國家醫保政策相關法規相吻合，進而實現患者醫保資金的有效應用，使患者相關權益及醫療需求得到有效保證，使醫院、社保管理部門及患者的三方利益皆能得到有效維護。為保證醫保工作的順利開展，本文針對醫療費用的實踐進行分析，提出醫療費用實現合理控制的相關策略。

【關鍵詞】醫保辦公室；控制；醫療費用；實踐

【中圖分類號】R248.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）06--02

醫保辦公室是醫院較為關鍵的組成部分，若想滿足醫療患者的相關需求，醫保相關人員必須及時針對醫療服務質量進行提高，不斷優化醫保管理，如此才能使二者緊密相連，進而實現對醫療費用的合理控制，使醫院能夠更好的為就醫患者提供服務。目前，我國醫保部門的工作效率及質量已經得到明顯提升，但醫療費用相關問題仍然存在，為此相關保險部門必須及時對各項工作環節進行優化，如此才能保證各醫院實現持續穩定運行。

1 融合檢查、協調、監督工作

若想保證醫院醫保管理工作的順利展開，相關部門必須及時對醫保費用進行合理管控。醫保費用所涉及到的內容相對較多，如財務、信息、護理、醫療以及物價等方面，因此科室各部門在溝通方面較易出現問題，針對與此，各部門針對醫保費用進行及時交流，以便于在發現問題期間能夠進行合理解決。與此同時，醫院內部應及時設立評審機制，針對工作較為突出的科室及時給予相應獎勵，并在評審結果統計后進行發布，通過各科室對結果的反饋，對相關措施進行整改，進而實現醫保工作的有效開展。通過此監管模式，能夠使醫院各科室實現協調工作，還能夠較大程度上提高患者用藥和診療的合理性，使醫療相關費用得到有效控制。

2 優化醫保審核環節

2.1 熟悉醫保病歷審核流程 在患者就醫結束后，需在住院部進行出院信息的核對，而后至醫保辦進行相關審核。在實際的審核過程中，審核人員應及時對醫保政策進行了解，充分按照政策要求執行，在核對結束后直接辦理出院報銷結算。隨著計算機技術的不斷發展，現如今小額住院費用已經能夠在網上進行相關審核，無需在對病歷進行詳細審閱。若在審核期間，患者對就醫費用出現異議等情況，應及時與相關科室人員進行有效溝通，保證最終費用存在合理性，最后在進行相關結算。

2.2 明確醫保審核重點 醫保審核人員在進行實際工作過程中，應及時對疾病診斷信息及參保人員詳細信息進行核對，保證信息的準確性及完整性，同時觀察用藥與醫保藥品目錄是否相吻合，保證自費協議書能夠具備合理性及科學性。

2.3 合理控制費用增長，及時解析醫保費用 醫保辦公室相關人員必須對醫保費用進行認真解析，保證費用的增長情況能夠與實際情況相符，若核對期間存在任何不合理情況，應及時針對此情況查找原因，從而保證醫保費用能夠與實際相符。如部分患者為了使自身術后的痛苦能夠得到減少，采用營養液及鎮痛泵等藥品，但此藥品項目并未在醫保范圍內，故導致該患者的自費費用明顯比其他患者高，針對此類情況，科室之間應積極溝通，加強對患者的宣傳，使患者能夠明確醫保費用的詳細目錄，進而實現降低自費比例的目的。

2.4 定期處理信息反饋 醫保辦公室相關人員在進行病歷查閱時，應針對患者實際情況及病歷內容進行詳細核對，與此同時，在信息核對結束后及時進行答復。若核對期間，病歷與患者實際情況皆較為復雜，那么相關人員應及時將醫療文書送往醫保中心，保證支付環節能夠順利進行。若患者存在拒付的醫保費用，相關人員應及時與醫生談論導致此現象的主要原因，保證醫生能夠對醫保相關政策進行充分了解，進而避免在實際費用計算過程中產生醫保費用等風險。

3 規范醫療行為

相關人員在進行醫保核對期間，應對患者身份進行及時核對，保證患者身份能夠與醫保信息相符，避免出現冒名頂替等現象。患者在實際的就醫期間，較易出現不合理使用藥物的情況，引發此情況的主要原因主要為以下幾點，首先醫生對抗生素的濫用，無論患者就醫期間是否對此藥物具有相關需求。其次為藥物與疾病診斷信息的嚴重不符，再次為醫生與患者家屬達成自費協議后，便對患者使用自費藥物。以上皆為導致醫保出現費用拒付的主要原因，此原因若無法得到及時解決，將一定程度上增加患者與醫院的壓力，進而產生醫患矛盾。針對與此，相關人員必須及時對核對環節進行完善，保證醫保費用能夠與實際費用相符，同時加大對患者的宣傳，使患者能夠及時明確自費及醫保費用的相關項目，并且優化醫生工作環節，使其在使用自費藥物前與患者形成良好的溝通，使醫患產生的問題從根本上得到解決。如此不但能夠實現醫療費用的合理控制，還能實現醫院對患者服務質量的提升。

結語：綜上所述，醫保辦公室為醫院中較為關鍵的部門，其不但能夠有效保證患者的自身權益，還能保證醫院各環節的穩定運行，因此相關部門應不斷針對工作質量及效率進行提高，細化費用審核環節，使其能夠滿足患者需求，進而實現醫院內部的穩定運行。醫保費用涉及內容相對較多，同時患者在就醫期間也較易出現各類情況，針對于此，相關人員應積極與患者進行溝通，使其能夠明確自費及醫保費用相關目錄，并且嚴格執行實名制要求，保證患者身份能夠與醫保信息相符，進而實現對醫療費用的合理控制。

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